事故调查报告：隆阳区瓦窑镇保山鑫盛泰纸业有限公司“9·4”一般高处坠落事故调查报告

2025年9月4日19时03分，保山市隆阳区应急管理局（以下简称区应急管理局）接保山鑫盛泰纸业有限公司叶某某报告称：“保山鑫盛泰纸业有限公司在进行厂房屋顶维修，承包给保山正屹建筑有限公司进行施工，17时38分一名工人从屋顶坠落，公司拨打120急救电话并将坠落人员送至保山市人民医院（东城院区）进行救治，19时许，经医院抢救无效死亡”。接报后，区应急管理局立即安排人员赶往现场处置。经初步核实后，区应急管理局及时形成《事故信息速报》《事故信息终报》（〔2025〕3号），将事故基本情况分别向区委、区人民政府及保山市应急管理局作了书面报告。保山市公安局隆阳分局瓦窑派出所排除刑事、治安案件后，以生产安全事故进行调查处理。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《安全生产违法行为行政处罚办法》等相关规定，经区人民政府研究决定，于2025年9月8日成立以区委常委、副区长杨某某为组长，区政府办公室副主任兰某某、区应急管理局局长杨某某为副组长，市公安局隆阳分局、区应急管理局、区人力资源社会保障局、区工业和科技信息化局、区住房城乡建设局、区总工会等相关单位为成员的隆阳区瓦窑镇保山鑫盛泰纸业有限公司“9·4”一般高处坠落事故联合调查组（以下简称“调查组”），并邀请区人民检察院派人参加，对事故进行全面调查。

调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场勘察、调查取证、询问知情人、调阅涉事公司台账资料等，查清了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范及整改措施。

经调查认定，隆阳区瓦窑镇保山鑫盛泰纸业有限公司“9·4”一般高处坠落事故是一起企业安全生产主体责任不落实、施工现场管理不到位及从业人员违规高处作业造成的一般生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故涉及相关单位基本情况

1.建设单位基本情况

保山鑫盛泰纸业有限公司持有保山市隆阳区市场监督管理局核发的营业执照：统一社会信用代码：91530502563164**；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：刘晓东；注册资本：2490万元人民币；成立日期：2010年10月16日；营业期限：2010年10月22 日至 2060年10月21日；住所：云南省保山市隆阳区瓦窑镇老营村；经营范围：纸制品制造；机械设备，再生物资回收（不含危险化学品）的批发和零售；自营和代理各类商品和技术的进出口业务（国家法律、行政法规禁止或限制进出口的除外）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2.施工单位基本情况

保山正屹建筑有限公司持有保山市隆阳区市场监督管理局核发的营业执照：统一社会信用代码：91530502MA6QC9**；类型：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：曹某某；注册资本：80万元人民币；成立日期：2021年6月16日；营业期限：2021年6月16 日至 2051年6月15日；住所：云南省保山市隆阳区瓦窑镇老营街7组；许可项目：建设工程施工；输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验；建筑物拆除作业（爆破作业除外）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：劳务服务（不含劳务派遣）；市政设施管理；对外承包工程；建筑工程机械与设备租赁；园林绿化工程施工；会议及展览服务；卫星通信服务；土石方工程施工；物业管理；集贸市场管理服务；物业服务评估；建筑材料销售；电线、电缆经营；砖瓦销售；水泥制品销售；日用品批发；日用品销售；五金产品零售；家具销售；卫生洁具销售；建筑装饰材料销售；门窗销售；地板销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

（二）工程项目情况

保山鑫盛泰纸业有限公司（发包方简称甲方）于2025年6月14日与保山正屹建筑工程有限公司（承包方简称乙方）签订了工程建设施工合同，将保山鑫盛泰纸业有限公司厂房维修工程项目发包给保山正屹建筑工程有限公司。工程名称：保山鑫盛泰纸业有限公司厂房维修工程项目；（工程明细详见清单）：工程地点：保山鑫盛泰纸业有限公司内；工程内容：甲方提供的施工图纸所包含的土建工程及安装工程；工程造价：3381489.00元（叁佰叁拾捌万壹仟肆佰捌拾玖元整）。

（三）事故发生经过

2025年9月4日下午。保山正屹建筑工程有限公司工人李某某、杨某某、李某某、赵某某四人在保山鑫盛泰纸业有限公司淀粉车间与造纸车间二层相邻处进行侧边的C型钢材安装工作。其间杨某某、李某某、赵某某负责高处的C型钢材安装作业，李某某负责在地面进行材料、工具的搬运、传递工作。16时50许，因为作业点C型钢材用完，负责材料吊运配送指挥的李某某在得知杨某某作业班组需要后，便安排吊运车辆将钢材吊运给杨某某班组至淀粉车间屋顶，同时看到同一作业面淀粉车间屋顶西侧还有三跺拆除的废旧彩钢瓦，李某某便自动向西指挥、捆绑吊运废旧彩钢瓦。因为C型钢材（长7.5米、重约120斤）长度不符合作业点的安装尺寸，需要切割，且重量重，一个人难以搬运，李某某见杨某某搬运困难后便从二层楼地面爬上淀粉车间辅助杨某某搬运给在二楼地面的李某某、赵某某进行切割，杨某某在搬运完成后便从作业点位置下来到二楼板面，因临近下班时间李某某、赵某某杨某某没切割钢材就从二楼作业点下至一楼。不知何时李某某离开作业点，顺着淀粉车间屋顶自东向西走至作业点西侧约60米处，踩到淀粉车间屋顶的塑料制透明采光瓦，坠落至淀粉车间地面（高约8米）。同在淀粉车间屋顶西侧进行旧彩钢瓦吊运指挥的李某某听到塑料破碎响声后，便看向坠落点，看到屋顶塑料制透明采光瓦出现孔洞，便走到坠落点看到地面躺着一人，便立即从屋顶下来到淀粉车间地面查看，看到李某某躺在地面头部出血，李某某看到现状后跑出淀粉车间呼叫地面的工友，共同开展救援。

（四）事故现场情况

事故现场位于保山鑫盛泰纸业有限公司淀粉车间，该淀粉车间位于该企业厂区中间位置，车间呈东西方向而建，车间长147米、宽15米，高约8米，整个车间的建构筑物为钢架结构，屋顶大部分是铁质彩钢瓦，间歇性安装塑料透明瓦自然采光，车间地面为水泥硬质地面，发生高处坠落事故点位于车间自东向西的第三号门靠里侧，坠落点屋顶见塑料材质采光瓦被破坏悬空，坠落点屋顶边侧摆放着一跺高约50厘米的废旧彩钢瓦，破坏孔洞长1.2米、宽0.84米，坠落屋顶至地面约8米，地面摆放死者穿戴的黄色安全帽1顶，反光背心一件，帆布手套4只（其中两只有明显血迹），安全绳1根（长2米），地面多处血迹被白色粉末覆盖，坠落点右侧有大量淀粉原材料装袋堆放，坠落点左侧有塑料托盘1码高约1米。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况：事故造成1人死亡。死者：李某某，男，现年54岁，家住云南省保山市隆阳区瓦窑镇***村

2.经济损失情况：隆阳区瓦窑镇保山鑫盛泰纸业有限公司“9·4”一般高处坠落事故共造成经济损失人民币1100000.00元（大写：壹佰壹拾万元整），不含行政处罚。

（六）事故发生单位安全管理情况

1.建设单位：2025年6月14日保山鑫盛泰纸业有限公司与保山正屹建筑工程有限公司签订了《保山鑫盛泰纸业有限公司外协施工单位安全管理协议书》，约定了双方的责任。建设单位召开了专题的会议安排了办公室叶某某、孟某某、赵某某、李某某对厂房的维修施工进行统一协调管理，并向施工单位派驻了场部专职安全员李某某协助施工单位安全管理，建设单位安全管理人员对施工单位的从业人员开展了安全教育培训。

2.施工单位：保山正屹建筑工程有限公司编制了《鑫盛泰纸业有限公司屋面换瓦施工方案》，建立了相关教育培训、安全生产、特种作业管理的规章制度，同从业人员签订了劳动合同及岗位风险告知书，开展了三级安全教育培训、安全技术交底，但该公司在整个厂房的检查维修施工中，未配置专职的安全管理人员对施工现场开展安全监督管理。

3.保山正屹建筑工程有限公司仅持有营业执照，未取得建筑施工相关资质证书，未取得安全生产许可证，9月4日淀粉车间批准高处作业实际作业人员仅杨某某持有高空作业资质，李某某、李某某，赵某某等员工均未取得特种作业资质。

（七）其他有关情况

1.高处作业审批情况：保山正屹建筑有限公司申请的高处作业票显示，申请人是赵某，监护人是赵某，作业人是赵某某、赵某，作业时间是2025年8月31日7时50分始至2025年9月4日18时00分止，作业内容是更换顶瓦，高处作业许可证批准的作业地点是淀粉车间二楼，作业高度为二级5～15米，生产单位负责人为曹某某，监护人为李某某，审批部门负责人为孟某某。经调查核实，2025年9月4日在淀粉车间的实际高处作业人为李某某、杨某某、李某某，赵某某，四人作业中仅杨某某持有高处作业特种作业操作证，其中建设单位派出的安全员李某某因病请假，且向生产副总孟某某报备同意，孟某某未安排其他安全管理人员接替李某某进行高处作业现场的盯防监护。

2.死者劳动防护用品穿戴情况：经调查核实，李某某在高处作业期间正确穿戴安全帽及五点式安全绳。

3.保险购买情况。2025年6月27日，保山正屹建筑有限公司就保山鑫盛泰纸业有限公司厂房维修工程项目的施工购买了《太平洋建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（B款）保险单》，保险单号：AKUM05SI1925QAAAAA1V。

（八）相关部门监管情况

1.区工业和科技信息化局：保山鑫盛泰纸业有限公司在重整生产线、改造升级、复工复产筹备期间，区工业和科技信息化局领导带领工作人员3次到厂区现场开展安全检查帮扶，多次在企业复工复产的项目协调推进中提醒企业做好安全生产工作。对2025年7月16日检查发现的特种作业审批等问题，要求公司进行整改，实现闭环管理。

2.区应急管理局：作为工贸行业的监管部门，区应急管理局履行了安全生产监管责任，2025年1月14日区应急管理局收到公司的停产报备，2025年3月16日区应急管理局工作人员对企业开展了全场的安全风险分析；2025年7月16日区应急管理局联合区工业和科技信息化局对保山鑫盛泰纸业有限公司破产重组投资管理单位开展了安全检查，对厂房维修的相关安全工作作了督促提醒。

3.瓦窑镇人民政府：瓦窑镇人民政府认真履行了安全生产属地责任，镇领导多次带领工作人员到保山鑫盛泰纸业有限公司开展安全生产帮扶。瓦窑镇人民政府工作人员分别于2025年7月2日、2025年8月18日开展了安全检查，对公司提出了严格执行有限空间作业报备，特种作业必须持证上岗的要求。

（九）相关人员基本情况

1.曹某某，保山正屹建筑有限公司法定代表人，男，汉族，现年51岁，高中学历，家住云南省保山市隆阳区板桥镇**。

2.赵某，保山正屹建筑有限公司（保山鑫盛泰纸业有限公司厂房维修工程）现场负责人，男，汉族，现年37岁，初中学历，家住云南省保山市隆阳区瓦窑镇**。

3.赵某，保山正屹建筑有限公司（保山鑫盛泰纸业有限公司厂房维修工程）班组长，男，汉族，现年39岁，初中学历，家住云南省保山市隆阳区瓦窑镇**。持有保山市应急管理局核发中华人民共和国特种作业操作证，操作类别高处安装维护拆除作业、熔化焊接与热切割作业。

4.杨某某，保山正屹建筑有限公司（保山鑫盛泰纸业有限公司厂房维修工程）工人，男，汉族，现年39岁，小学文化，家住云南省保山市隆阳区瓦窑镇**。持有广东省建机人才服务中心核发建设工程机械行业技能岗位合格证书，岗位名称：高空作业；证书编号：GDJJ00250603**。

5.李某某，保山正屹建筑有限公司（保山鑫盛泰纸业有限公司厂房维修工程）工人，男，汉族，现年37岁，初中文化，家住云南省保山市隆阳区瓦窑镇**。

6.赵某某，保山正屹建筑有限公司（保山鑫盛泰纸业有限公司厂房维修工程）工人，男，汉族，现年58岁，小学文化，家住云南省保山市隆阳区瓦窑镇**。

7.李某某，保山正屹建筑有限公司（保山鑫盛泰纸业有限公司厂房维修工程）工人，男，汉族，现年43岁，小学文化，家住云南省保山市隆阳区瓦窑镇**。

8.叶某某，保山鑫盛泰纸业有限公司破产重整项目办公室主任、分管安全生产，男，汉族，现年40岁，大专学历，家住云南省曲靖市罗平县阿岗镇**。

9.孟某某，保山鑫盛泰纸业有限公司生产副总，男，汉族，现年47岁，大专学历，家住山东省泗水县泗河街道办事处**。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故现场应急处置情况

事故发生后，17时32分现场施工人员李某某及时拨打120急救电话，现场工友协助医护人员将李某某送到保山市第一人民医院（东院区）抢救；18时50分许经医护人员抢救无效死亡。

（二）事故信息接报及响应情况

2025年9月4日19时03分隆阳区应急管理局接保山鑫盛泰纸业有限公司叶某某电话报告事故信息后，区应急管理局立即将事故信息报送区委办、区政府办及保山市应急管理局，信息上报没有延误，同步安排区应急管理局联合区工业和科技信息化局安排人员到达现场进行核实。经核实，事故单位第一时间组织抢救，及时上报事故信息至相关行业监管部门，不存在迟报瞒报事故信息的行为。

（三）善后情况

2025年9月6日保山正屹建筑有限公司法定代表人曹某某与李某某（死者）家属王某某（系死者妻子）、余某某（系死者母亲）、李某某（系死者儿子）达成死亡丧葬费、死亡赔偿金、被赡养人生活费共计110万元整的协议。人民调解协议书在隆阳区瓦窑镇人民调解委员会调解、见证下签订（编号：保隆瓦窑山水调〔2025〕61号）。李某某遗体已在隆阳区殡仪馆火化，于2025年9月12日出殡。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，涉事企业员工及时拨打了120救援电话抢救伤者，主要负责人安排专人护送伤者急救，在确认伤者抢救无效死亡后及时上报行业主管部门及监管部门，事后积极配合调查，稳妥处理善后，在事故应急处置过程中未发生次生灾害、矛盾纠纷等情况发生，未造成社会影响。经评估，本次事故应急处置及时、有效。

三、事故发生的原因

（一）直接原因

保山正屹建筑有限公司安全生产主体责任不落实，未配备专职安全管理人员对高处作业现场进行管理，从业人员李某某（死者）安全意识淡薄，自身不具备高处作业资质而进行高处作业，不了解其作业场所存在的危险因素，在完成屋顶辅助高处作业后擅自离开作业现场及班组，沿着淀粉车间屋顶高处行走，踩踏到屋顶透明塑质采光瓦，塑质采光瓦承受不住李某某重量断裂，导致李某某从屋顶坠落致淀粉车间地面（屋顶距地面约8米），经医护人员抢救无效死亡。

（二）间接原因

1.保山正屹建筑有限公司未成立安全生产管理机构，有关安全生产的规章制度不健全、不完善，未安排专人对高处作业现场进行管理，未能及时发现并制止从业人员违章违规作业行为，对从业人员安全教育培训学习不到位，安排无高处作业证人员进行高处作业。

2.保山鑫盛泰纸业有限公司厂房维修工程项目的实际投资管理人，未严格审查承包单位的资质，未对承包单位的专业技术人员、技术装备和安全生产条件进行严格核查，未发现承包单位未配备专职安全员对施工现场进行管理，高处作业现场盯防缺失。

四、事故责任单位及相关人员责任认定和处理建议

（一）事故相关人员责任认定和处理建议

1.李某某，安全意识淡薄，自身不具备高处作业资质而进行高处作业，且在完成辅助高处工作后擅自离开作业现场及班组，存在违章作业和冒险作业行为，对事故的发生负有直接责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，鉴于本人已在事故中死亡，故不再追究相关责任。

2.曹某某，保山正屹建筑有限公司法定代表人，是公司的安全生产第一责任人，未认真履行安全生产管理职责，组织实施本单位的从业人员安全教育和培训不到位，施工现场安全工作督促、检查不到位，未能及时发现并纠正员工违章作业行为，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项、第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项及《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第一项的规定，建议由区应急管理局给予曹某某罚款人民币20000.00元（大写：贰万元整）的行政处罚（上年度收入人民币50000.00元×40%=20000.00元）。

3.赵 某，保山正屹建筑有限公司的项目现场管理人员，未认真履行安全生产管理职责，施工现场安全工作督促、检查不到位，未能及时发现并纠正员工违章作业行为，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项、第六项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条及《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项的规定，建议由区应急管理局给予赵龙罚款人民币9000.00元（大写：玖仟元整）的行政处罚（上年度收入人民币30000.00元×30%=9000.00元）。

4.陈某某，保山鑫盛泰纸业有限公司破产重整项目内部事务管理，未严格审查厂房维修施工单位从业人员的安全资质，未及时发现并制止施工单位作业人员违规作业的行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第六项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，责令其立即改正，建议由区应急管理局给予陈某某罚款人民币15000.00元（大写：壹万伍仟元整）的行政处罚。

6.叶某某,保山鑫盛泰纸业有限公司破产重整项目办公室主任、分管安全生产，未对工程承包施工单位的安全管理人员配备情况进行核查，未到项目高处作业施工现场盯守高处作业现场，未能及时发现并制止从业人员违章违规作业行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项、第六项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，责令其立即改正，建议由区应急管理局给予叶某某罚款人民币12000.00元（大写：壹万贰仟元整）的行政处罚。

7.孟某某，作为保山鑫盛泰纸业有限公司厂房维修项目的高处作业审批人，未安排专人到项目高处作业施工现场盯守高处作业现场，未能及时发现并制止从业人员违章违规作业行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项、第六项的规定，建议由公司对孟某某进行处理，并将处理情况报区应急管理局备案。

（二）事故责任单位责任认定和处理建议

保山正屹建筑有限公司安全生产主体责任不落实，未成立安全生产管理机构，有关安全生产的规章制度不健全、不完善，未配备专职安全员且未安排专职专人盯守高处作业现场，未能及时发现并制止从业人员违章违规作业行为，对从业人员安全教育培训学习不到位，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十四条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项及《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号）第十四条第二项的规定，建议由区应急管理局给予保山正屹建筑有限公司罚款人民币550000.00元（大写：伍拾伍万元整）的行政处罚。

五、事故主要教训

（一）企业落实安全生产主体责任不到位

此次事故充分暴露出涉事企业落实安全生产主体责任不落实，未设置安全管理机构和配备专职安全管理人员，未建立健全安全生产规章制度，对辨识出的危险、危害因素未采取管理措施进行防范，对高处特种作业的现场盯防管理不足。

（二）从业人员安全意识淡薄

从业人员安全意识淡薄，自身不具备高处作业资质而进行高处作业，且在完成辅助高处作业后擅自离开作业现场及班组，存在违章作业和冒险作业行为。

（三）建设项目未严格审核

建设项目实际投资管理单位未严格审查承包单位的资质，未对承包单位的专业技术人员、技术装备和安全生产条件进行严格核查。

六、事故整改和防范措施

为汲取教训，防止类似事故再次发生，提出以下防范措施

建议：

（一）保山正屹建筑有限公司要深刻汲取此次事故教训，全面落实安全生产主体责任。一是建立健全安全生产组织机构，配齐安全管理人员、技术人员，强化施工组织协调，规范文明施工，建立和完善安全生产规章制度和安全操作规程，加强作业现场安全管理，加强施工从业人员岗前培训及技术交底，增强从业技能，提高安全防范意识，落实好全员安全生产责任制，禁止违规违章作业行为；二是强化对作业现场的检查和巡查，落实各项安全管理措施，确保相关操作规程执行到位，切实提高公司事故防范能力；三是加强施工现场高处作业、有限空间作业、焊接作业等特殊作业的工人管理，严格落实安全生产管理制度和操作规程，强化一线安全管理监管力量，对关键岗位和关键作业环节应重点监管和监控；四是以事故为例，对所有施工人员开展一次安全警示、教育培训、技术交底等，切实提高员工安全素质，确保安全生产。

（二）项目实际投资管理单位，要深刻汲取此次事故教训，举一反三，认真分析事发原因，严格建设工程发包单位资质审查，严格管理外协单位人员，全面核实外协单位特种作业人员资格，严格开展从业技能、风险辨识预防技能培训，增加项目安全管护人员，加大对项目的统一协调、管理，压实安全监管责任，切实防范各类事故发生。

（三）区工业和信息化局要举一反三，进一步加强企业厂房检查维修施工领域安全生产监管工作，督促企业提高思想认识，落实安全生产主体责任，规范管理，严格企业安全隐患的排查整改，强化从业人员安全培训和演练，坚决筑牢安全生产防线。

（四）区应急管理局作为行业监管部门，要汲取事故教训，举一反三，严格按照“三管三必须”要求认真抓好企业“新建、改建、扩建”工程项目建设的安全生产工作，进一步压实监管责任，督促企业建立健全安全生产管理机制，加大对企业的监督检查力度，从根本上消除事故隐患。

（五）瓦窑镇人民政府要落实属地监管职责，建立临时建筑安全监管防控长效机制，提前分析研判重点区域、重点部位的安全风险，全面排查辖区内临时建筑安全风险隐患，有重大安全隐患的，要紧盯不放，坚决整改到位。