公示案件：保山隆阳云南某某有限公司（二期）“6·27”一般有限空间作业死亡1人事故防范 和整改措施落实情况评估报告

2024年6月27日12时41分，东方****有限公司机修人员王某某（死者）在开展喷嘴疏通作业过程中发生一起有限空间作业死亡1人事故，直接经济损失151万元。

事故发生后，隆阳区人民政府依法成立事故调查组开展事故调查工作，并于2024年11月5日批复同意事故调查组提交的《保山隆阳云南****有限公司（二期）“6·27”一般有限空间作业死亡1人事故调查报告》（以下简称《事故调查报告》）。

根据《国务院安委会办公室关于印发〈生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法〉的通知》（安委办〔2021〕4号）（以下简称《评估办法》）要求，区安委办成立了“保山隆阳云南****有限公司（二期）‘6·27’一般有限空间作业死亡1人事故”防范和整改措施落实情况评估组（以下简称评估组），对相关单位就事故责任追究和整改措施落实情况进行了评估，现将评估情况报告如下：

一、评估工作过程

（一）成立评估组

2025年11月11日，区安委办成立了以安委办主任杨某某任组长，区安委办副主任张某某及隆阳区应急管理局危险化学品安全监督管理股、综合行政执法大队相关人员为成员的评估组。

（二）评估对象及评估内容

1.评估对象。根据区人民政府对《事故调查报告》的批复，明确评估对象为区应急管理局，永盛街道办事处，云南****有限公司，东方****有限公司。

2.评估内容。评估组逐项对照《事故调查报告》中防范和整改措施建议内容进行评估，主要评估事故行政处罚，事故单位及相关人员责任追究，行业主管部门、属地政府事故防范和整改措施落实情况。

（三）开展评估工作

评估组在各责任单位开展自查自评的基础上，根据评估内容对区应急管理局，永盛街道办事处，云南****有限公司，东方****有限公司各责任单位对照事故防范整改要求开展的工作档案、台账等进行了查阅，并通过走访现场、实地问询、召开座谈会听取汇报等方式了解事故责任追究、防范和整改措施落实及工作成效情况。

二、事故责任追究落实情况

评估组通过查阅事故案卷，查看行政处罚文书，核对云南省非税收入一般缴款书（电子），参阅各责任单位、相关部门的书面检查等文件资料，明确有关事故责任单位及责任人员的处理落实情况：

（一）保山隆阳云南****有限公司（二期）“6·27”一般有限空间作业死亡1人事故责任单位行政处罚情况

东方****有限公司，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款及《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项的规定，由区应急管理局给予东方****有限公司罚款人民币500000.00元（大写：伍拾万元整）的行政处罚。东方****有限公司已于2024年11月25日履行完毕。

（二）保山隆阳云南****有限公司（二期）“6·27”一般有限空间作业死亡1人事故责任人行政处罚情况

1.王某某，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项及《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第一项的规定，由区应急管理局给予东方****有限公司-云南**防腐绝热劳务派遣项目负责人王某某罚款人民币28000.00元（大写：贰万捌仟元整）的行政处罚（上年度收入人民币70000.00元×40%=28000.00元）。王某某已于2024年11月28日履行完毕。

2.苏某某，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条及《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项的规定，由区应急管理局给予东方****有限公司安全管理员苏某某罚款人民币14000.00元（大写：壹万肆仟元整）的行政处罚（上年度收入人民币70000.00元×20%=14000.00元）。苏某某已于2024年11月28日履行完毕。

3.李某某，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条及《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项的规定，由区应急管理局给予东方****有限公司安全监护员李某某罚款人民币12000.00元（大写：壹万贰仟元整）的行政处罚（上年度收入人民币60000.00元×20%=12000.00元）。李某某已于2024年11月28日履行完毕。

4.张某某，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，由区应急管理局给予云南****有限公司安环部部长助理张某某罚款人民币20000.00元（大写：贰万元整）的行政处罚。张某某已于2024年11月28日履行完毕。

5.戴某某，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，由区应急管理局给予云南****有限公司工段安全管理员戴某某罚款人民币20000.00元（大写：贰万元整）的行政处罚。戴某某已于2024年11月28日履行完毕。

6.陈某某，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，由区应急管理局给予云南****有限公司工段安全管理员陈某某罚款人民币10000.00元（大写：壹万元整）的行政处罚。陈某某已于2024年11月28日履行完毕。

三、整改措施落实情况

评估组通过资料审查、实地踏勘、查阅文件、座谈交流、听取汇报等方式，对保山隆阳云南****有限公司（二期）“6·27”一般有限空间作业死亡1人事故发生的原因及落实事故防范和整改措施情况开展评估，各相关单位具体整改措施如下：

（一）东方****有限公司

为加强公司的安全生产工作，提高员工的安全生产责任和安全生产意识，杜绝生产安全事故的再次发生，公司对安全生产隐患进行了全面的排查整治。

1.开展专项培训，深化人员技能提升。为进一步防范事故风险，切实增强公司现场施工作业安全能力，公司积极邀请云南****有限公司安全管理部门协助，组织开展了《危险化学品企业特殊作业》培训，并对受限空间作业、动火作业、高处作业等日常特殊工艺作业进行重点培训，讲解作业注意事项，突发事件处理情况，有效提升了公司施工人员安全意识。

2.加强施工从业人员岗前培训及技术交底。公司严格执行新入职人员培训管理规定，开展入厂三级安全培训教育，考试合格才可入厂施工，涉及特殊工种，严格落实持证上岗作业相关要求，采取“老带新”模式，坚决杜绝无工作经验人员独立施工。此外，指定技术人员每日对各施工点位参与作业JSA分析，参与制定作业安全管控措施，对作业人员进行施工安全技术交底并监督各项安全措施落实。

3.建立管理人员现场巡回检查机制，加强现场安全管理。公司深刻汲取事故教训，严格落实事故整改要求，建立安全管理员、技术负责人、项目经理等管理人员现场巡回检查机制。安全管理员每日对各施工点位进行全覆盖检查，技术负责人、项目经理每日对高风险施工点位进行检查，项目部管理人员每周对施工现场开展周检查；严格按照公司施工方案、操作规程、安全生产管理制度和国家相关法律法规管理要求进行现场检查，检查作业票安全措施落实情况，查人员防护穿戴情况、查人员施工操作、查现场施工环境等，多层级、分时段全天现场巡查，确保施工安全。

4.加强现场设备安全管控，强化现场设备可靠性检查。公司建立现场施工设备安全管控流程，一是对现场所有设施设备进行排查，淘汰损坏工器具；二是建立现场设施设备台账，明确管控责任人，现场检查设备可靠性；三是严格落实设备准入许可管理要求，所有电动工器具均完成验收后方可带至现场使用。

5.深化施工人员安全管理，增强施工员工综合素养。为避免人的不安全因素，公司严格开展岗前体检，选择无岗位职业健康危害人员入厂施工，同时通过每日对高处作业、受限空间作业等高风险施工人员进行血压检测、身体健康状况问询等方式，避免因人的因素导致事故发生。持续绷紧施工人员安全意识，每日早会开展当日作业任务分工，作业注意事项，宣讲事故案例，检查人员酒后上岗情况，检查人员劳动防护用品穿戴情况。

6.广泛开展应急演练，提升员工突发事件处置能力。为提升员工应急技能，增强公司突发事件处置能力，结合日常施工风险，组织开展火灾事故应急演练，对灭火器材检查和使用、初期火灾处置、事故汇报、人员疏散逃生等应急处置措施进行详细讲解和模拟操作，并邀请云南****有限公司消防队专业人员进行协助演练，切实提升员工应急处置能力。协同云南****有限公司联合开展受限空间事故应急演练，观摩受限空间事故处置要点，及时汇报，寻求专业救援力量，有效疏散，切忌盲目救援。

（二）云南****有限公司

深刻吸取事故教训，举一反三，分析事故原因，开展自检自查，强化安全管控。

1.严格落实全员安全生产责任制，认真履行安全生产主体责任。依据法规要求，构建了系统、完整的全员安全生产责任制，共制定涵盖各岗位、各层级的安全生产责任制文件342份。组织全体员工签订年度安全生产目标责任书，明确年度安全目标与个人职责。实施每半年一次的安全生产责任制考评机制，确保全员安全生产责任制有效贯彻落实。

2.坚持每日开展作业风险研判工作。针对高风险作业，由各专业负责人组织进行现场风险研判，预先辨识作业环节中存在的潜在风险，并制定针对性的管控措施。

3.建立了完善的安全生产管理制度和操作规程。编制并发布94项安全管理制度，操作规程15套，并组织进行了全员培训学习，确保员工熟知并理解相关要求。在日常运营中，持续开展JCC检查，不断强化员工对操作规程的掌握程度与对标准执行能力，减少因操作不当引发的安全风险。

4.对受限空间进行了全面排查、精准辨识与科学分级。在总结过往经验教训的基础上，及时对《受限空间作业管理制度》进行了修订完善。新制度依据作业风险高低，将受限空间作业明确划分为A、B、C三级，并详细规定了各等级作业的审批流程、管控措施与监护要求。同时，在所有辨识出的受限空间入口处，增设了统一、醒目的安全警示标识，有效提示风险，防止误入。

5.严格执行作业审批制度。对于高风险特殊作业，落实作业前安全交底、过程中专人监护、作业人员身体检查等关键措施。公司成立了专门的安全督导检查小组，编制督查清单，对高风险作业实施100%全覆盖的现场检查与动态风险研判。

6.建立完整的“三级”安全教育档案。严格执行新员工三级安全教育培训制度，推行“师带徒”模式的在岗实操培训，培训内容涵盖安全生产法律法规、公司安全管理制度、危险化学品相关知识等，确保技能达标。每年定期组织全员再培训教育，更新安全知识，公司主要负责人、专职安全生产管理人员、特种作业人员及特种设备操作人员均依法经培训考核合格，持证上岗，并由专人负责证件管理，确保按时复审、换证。

7.严格贯彻《隐患排查治理制度》。压实各层级隐患排查责任。将《化工和危险化学品生产经营单位重大生产安全事故隐患判定标准》纳入年度安全检查计划中，定期组织开展对标自查，动态识别并消除装置潜在的重大安全风险和隐患。由公司总经理带队，定期开展公司级安全大检查，累计组织检查80次，发现并完成整改各类偏差369项。各部门、工段、班组按照计划开展层级式隐患排查，共计检查671次，发现并整改偏差1203项。

8.强化应急演练。公司通过系统化、常态化的演练不断提升全员的应急处置能力。以应急预案为指导，每年组织公司级综合应急演练，每月组织工段级演练。通过演练，有效评估应急预案的科学性与可操作性，并以此为依据，提出预案的修订建议，确保其始终具备高度的适用性与有效性。

（二）永盛街道办事处

云南****有限公司（二期）“6·27”一般有限空间作业一般事故发生后，永盛街道迅速响应，深刻反思在安全生产管理工作中的短板与漏洞，汲取事故教训，切实履行安全生产属地监管责任，防范化解辖区企业重大安全风险。

1.提高政治站位，强化责任意识。深化理念学习，持续深入开展习近平总书记关于安全生产重要论述的学习活动，通过定期组织集中学习研讨、专题培训等形式，牢固树立“以防为主、生命至上”的理念，切实增强全体工作人员的政治责任感和历史使命感，引导全体人员深刻认识安全生产工作的极端重要性，树立“一失万无”的安全意识，将安全生产理念贯穿于工作的全过程、各环节。

2.加大安全生产宣传教育培训力度。开展多维度宣传培训，精心制定安全生产宣传教育培训计划，充分利用线上线下多种渠道，开展多层次、全方位的防灾减灾及企业安全生产知识宣传培训活动。线上，借助街道官方网站、微信公众号、短视频平台等新媒体阵地，定期发布安全生产知识科普文章、动画视频等，扩大宣传覆盖面；线下，组织安全生产知识讲座、发放宣传手册、举办安全知识竞赛等活动，增强公众的防灾减灾意识和自救互救能力。加强专业人员培训，针对地质灾害监测人员等专业岗位，定期邀请行业专家进行业务培训指导，培训内容涵盖地质灾害监测技术、数据分析处理、应急处置等专业知识与技能。

3.持续抓好值班值守及防汛抗旱工作。强化汛期应急值守，制定完善的汛期应急值守制度，严格落实领导带班、关键岗位24小时值班值守和信息报送制度。明确值班人员职责，加强对值班人员的业务培训，确保其熟练掌握信息报送流程和应急处置预案。严格执行事故专报制度，畅通信息报送渠道，确保信息及时、准确上报。加强与气象部门的沟通协作，实时接收和发布雨情信息，提前做好防范准备，全力降低雨季汛灾损失。加强重点领域安全监管，全面落实辖区内塘坝、水库的安全监管责任，建立健全安全巡查制度，定期对塘坝、水库进行安全检查，及时发现和消除安全隐患，严防垮坝、崩塌及突发性灾害的发生。同时，加强对全镇道路交通、建筑施工、危险化学品生产等其他重点领域的汛期安全监管，制定针对性的安全防范措施，加大检查力度，确保安全度汛。

（四）隆阳区应急管理局

根据《保山隆阳云南****有限公司（二期）“6·27”一般有限空间作业死亡1人事故调查报告》及区安委办《关于开展事故防范和整改措施落实情况评估工作的通知》要求，区应急管理局深刻汲取事故教训，严格落实行业监管责任，认真开展自检自查工作。

1.吸取事故教训提高思想认识。一是多举措全方位深入开展学习贯彻。将习近平总书记关于安全生产的重要论述、重要讲话精神、重要指示批示精神纳入学习宣教重要内容。今年以来，区应急管理局累计组织召开局党组班子会学习10次，理论学习中心组集中学习7次，干部职工集中传达学习13次；二是开展事故警示教育，为深刻吸取“6·27”事故教训，针对监管人员，组织召开研讨会，深入分析事故原因，汲取事故教训，警示教育监管人员；针对检维修作业，严格要求企业及参建主体深刻汲取事故教训，将学习事故教训纳入项目内“三级教育”“岗前教育”及“安全技术交底”中，全员开展警示教育。不断警示监管人员和一线作业人员，不断提高安全防范意识，进一步举一反三，强化隐患排查整治，持续构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，对标对表全面开展在建项目存在风险隐患问题自检自查；三是督促、指导云南****有限公司严格落实安全生产主体责任，逐级与下游签订安全生产承诺书；督促云南****有限公司建立“事故隐患自查自纠和报告奖励”制度，其中2025年1月至10月，发现并报告隐患1444条，对应奖励金额13.379万元；督促企业梳理、完善、落实安全生产责任制、安全管理制度、安全操作规程等安全生产管理制度，按管理人员职责进行分工，并责任到人。建立横向到边、纵向到底的安全监督、监管体系，做到责任明确、逐级管理。

2.加强监管落实主体责任。认真履行安全生产监管职责，结合日常检查开展“有限空间、机械伤害”重点检查有限空间作业、应急救援设备、劳保用品等，通过查阅监控视频、随机询问厂区工作人员、现场核实走访等措施，了解厂区安全责任落实情况。督促、指导企业组织员工参加安全生产知识培训、应急演练、桌面推演等，包括但不限于有限空间事故的危害、预防措施、应急救援等方面内容演练，增强企业的安全意识和自我防范能力现场核验操作人员持证情况，确保人员持证上岗。

四、存在问题及措施建议

通过评估，评估组认为被评估单位能严格按照事故调查报告落实整改要求，各项责任追究和整改措施基本落实到位。建议属地政府、行业主管部门严格落实“三管三必须”要求，加强日常监管力度，督促企业完善各类应急处置预案，严防火灾、有限空间、中毒和窒息、机械伤害、高处坠落等各类事故的发生。

五、评估意见

评估组综合评估后一致认为“6·27”一般有限空间作业死亡1人事故结案后，各相关单位均能够根据区政府批复意见，对照《事故调查报告》落实防范和整改措施及责任追究，未发现不按规定落实责任追究的问题。事故责任单位能够汲取事故教训，对照事故调查报告的要求建章立制、开展教育警示，进行事故防范措施整改，有效提升了安全管理水平。各被评估对象基本落实了事故调查报告责任追究和整改措施要求，此次评估结论为，通过评估。