隆阳区城乡居民医疗保险分级诊疗转诊 

转院差异化报销相关政策 

一、分级诊疗模式：基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。  

二、转诊转院目的：“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、急危重症和疑难杂症不出市、康复在基层”。  

三、首诊医疗机构：城乡居民参保人员应首选统筹区二级及以下定点医疗机构（包括县级人民医院、县级中医医院、县级妇幼保健院、民营医院和乡镇卫生院等）作为其就诊医疗机构（以下简称首诊医疗机构）。  

四、转诊转院差异化报销政策，从2019年5月1日开始执行。  

（一）降低不符合转诊转院规范住院的市内三级医疗机构报销比例，降低10个百分点，合规费用报销比例为50%。  

（二）降低不符合转诊转院规范住院的市外省内同级医疗机构报销比例，降低10个百分点，即三级医疗机构报销比例为40%。  

（三）降低不符合转诊转院规范住院的省级及省外医疗机构报销比例，降低10个百分点，合规费用报销比例为40%。  

（四）降低不符合转诊转院规范住院的大病保险报销比例，分别降低10个百分点，即参保人员政策范围内自付合规医疗费在8千元至3万元的，报销比例为40%；3万元至5万元的，报销比例为50%；5万元至8万元的，报销比例为60%；8万元以上的，报销比例为75%。  

（五）医疗保障扶贫对象住院不符合转诊转院规范的不享受医疗保障待遇倾斜。医疗保障扶贫对象医保待遇与分级诊疗紧密挂钩，除危急（重）症外，对未经基层首诊，不符合转诊转院规范的住院费用，原则上不享受医疗保障待遇倾斜政策。  

五、特殊情况不受首诊医疗机构限制，不降低待遇  

（一）对于急危重症患者、需要特殊陪护才能就医的特殊人群（65周岁以上老年人，0—6岁的婴幼儿、精神病、重度残疾人等）、法定传染病患者等，就近、就急、就病情自主选择医保定点医疗机构进行治疗的。  

（二）患者因某一种疾病经住院治疗后因同一种疾病需再次入院治疗、复查等（如癌症放化疗、骨折需拆除钢板等），直接选择原就诊的医保定点医疗机构进行治疗的。  

（三）参保人员在异地突发急危重症疾病，按“就近、就急”的原则进行抢救和住院治疗的情况。  

六、市内、市外转诊转院经办规程  

参保人员在保山市范围内的医院按分级诊疗要求转院的，由首诊医院为参保人员办理转诊转院备案手续。因急诊抢救、特殊人群以及手术病人复诊等特殊情况直接到三级医院首诊就医的，由就医的三级医院办理备案手续。  

对于在市外务工、走亲访友的参保人员患病时，应优先选择当地二级及以下医院就医，若病情需要办理转诊的；因在市外突发急危重症、急诊抢救、特殊人群以及手术病人复诊等特殊情况直接到市外三级医院首诊就医的这两种情况，通过致电所属医保局（乡级社保服务中心）办理备案手续。  

城乡居民参保人员因病情需要转往省外就医需附诊断证明到属地医保经办机构进行备案方可进行跨省异地就医联网结算。  

七、落实分级诊疗制度，执行双向转诊，规范下转支付政策。下转后患者不再支付起付线，出院时按转入医院待遇政策执行。  

八、隆阳区转诊转院备案电话：区医保局或各乡镇（街道）社会保障服务中心。