隆阳区医疗保障局关于2018年度隆阳区乡镇医保定点医药机构考核情况的通报

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发文机构: 隆阳区医疗保障局

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日期: 2019-04-24

隆阳区医疗保障局关于2018年度隆阳区乡镇医保定点医药机构考核情况的通报

各乡镇、街道社会保障服务中心，各相关定点医药机构：

根据《保山市医疗保险管理局关于开展2018年度两定机构医保服务质量考核的通知》(保医保〔2018〕69号），《隆阳区人力资源和社会保障局关于开展2018年度两定机构医保服务质量考核的通知》(隆人社发〔2019〕9号）要求，2019年1月14日至1月23日，由市、区医保相关人员组成考核组，对隆阳区乡镇定点医药机构进行了考核。现将考核情况通报如下：

一、考核基本情况

（一）定点医疗机构。考核定点医疗机构24家，其中乡镇卫生院、社区卫生服务中心22家，民营医院2家，主要通过听取汇报，查阅管理资料、病历处方和患者满意度调查等方式进行考核，按照《2018年保山市医疗保险定点医疗机构医保服务质量考核内容及评分表》进行量化评分。

（二）定点零售药店。考核隆阳区乡镇定点零售药店家、通过对医保政策执行情况、药品管理以及服务质量等进行了考核，按照《保山市城镇基本医疗保险定点零售药店考评细则》进行量化评分。

二、主要成绩及存在问题

（一）主要成绩。一是定点医药机构进一步健全医保领导组织机构，成立医保管理领导小组，配有专人负责医保工作，制定完善医保相关管理制度，设置医保结算窗口，明示医保就医流程。二是定点医药机构积极开展医保相关政策培训，医保服务意识得到进一步提高，严格审核参保患者证、卡，核实住院患者身份，无冒名、虚假住院现象，病房、病床设置进一步规范。零售药店做到明码标价，一价一签，处方药、非处方药等分类摆放。三是定点医疗机构控费意识进一步提高，门诊患者转住院，走住现象有所好转。

（二）存在问题。一是部分定点医疗机构对医保政策、服务协议等相关知识学习不够，主动宣传医保政策，正确引导参保患者合理就医有待进一步加强。二是部分定点医疗机构仍然存在将普通上呼吸道感染、损伤范围小、关节功能活动无影响的软组织损伤等门诊治疗患者收入住院的问题。三是部分定点医疗机构存在套餐式检查化验，套高收费、多计费，中医理疗服务与收费不规范等问题。四是部分定点医疗机构存在门诊慢病处方超量开药。五是乡镇卫生院对村卫生室医保管理不到位，出现部分村卫生室套骗医保基金、参保人员不能正常享受医保报销待遇等违规行为。六是部分定点零售药店未按要求设立非医保支付区，未按要求摆放和标识赠品、日化用品。

三、考核结果兑付医保服务质量保证金情况

（一）定点医疗机构。按照考核得分在80分以上的，返还全部服务质量保证金；考核得分在80分以下的，每低1分，扣1个百分点的服务质量保证金。2018年度隆阳区乡镇24家定点医疗机构考核得分都达到80分以上，其中，4家定点医疗机构考核得分90分以上评定为优秀，20家定点医疗机构考核得分80至90分评定为良好。24家定点医疗机构全额返还服务质量保证金。考核结果详见（附件）。

（二）定点零售药店。按照考核得分60分以上为合格，60分以下为不合格，考核评定为不合格的，当年最后一个月刷卡金额不予支付，并停止与其签定下一年度服务协议。2018年度隆阳区乡镇定点零售药店考核得分都达到60分以上，评定为合格。

四、有关要求

（一）各定点医药机构要对存在的问题认真整改，剖析原因，举一反三，定点医疗机构主要领导要高度重视医保工作，建立健全医院费用控制目标和费用控制制度，进一步提升医疗服务能力，正确引导参保患者合理有序就医，加强对医疗保险政策和《云南省医疗保险反欺诈管理办法》等相关文件的学习，认真履行医保服务协议，遵守医保相关规定，正确理解和宣传医保政策。乡镇、街道社会保障服务中心要主动协助乡镇卫生院加强村卫生室医保管理，密切关注辖区内定点医药机构医保政策执行情况。

（二）各定点医药机构应增强法治观念，树立法治意识，建立和完善内部管理制度，加强行风建设和行业自律，自觉遵守职业道德，强化内控管理，采取措施杜绝欺诈骗取医疗保障基金行为，切实控制医疗费用的不合理增长，共同维护医疗保障基金安全。

附件： 1.隆阳区2018年度定点医疗机构考核结果

2.2018年定点零售药店考核结果

3.2018年隆阳区城乡居民质量保证金返款情况

隆阳区医疗保障局

2019年4月23日

附件1

隆阳区2018年度定点医疗机构考核结果
序号	医院名称	考核得分	扣分情况	考核结果
1	老营卫生院	88	1.抽查病历、处方，发现4份问题病历、处方，扣4分。2.重复住院率超过4个百分点，扣2分。3.检查检验费用占比超过指标6个百分点，扣3分。3.智能审核违规金额占比超过指标10个百分点，扣3分。	良好
2	瓦房卫生院	90.5	1.抽查病历、处方，发现3份问题病历、处方，扣3分。2.平均住院日超过协议核定指标扣0.5分，3.检查检验费用占比超过指标6个百分点，扣3分。4.智能审核违规金额占比超过指标10个百分点，扣3分。	优秀
3	汶上卫生院	89.5	1.未设置医保政策咨询台、扣1分。2，未向参保患者提供日费用清单，扣1分。3.抽查病历、处方，发现2份问题病历、处方，扣2分.4.检查检验费用占比超过指标6个百分点，扣3分。5.全自费费用占比超过统筹区平均水平1个百分点，扣0.5分，6，智能审核违规金额占比超过指标10个百分点，扣3分。	良好
4	瓦马卫生院	89.5	1.制度政策规定上墙公布，明示医保就医流程不规范，扣1分。2.未向参保患者提供日费用清单，扣1分。3.抽查病历、处方，发现3份问题病历、处方，扣3分。4.检查检验费用占比超过指标1个百分点，扣0.5分。5.住院统筹支付比例低于统筹区平均水平1个百分点，扣0.5分，6.全自费费用占比超过统筹区平均水平3个百分点，扣1.5分。7.智能审核违规金额占比超过指标10个百分点，扣3分。	良好
5	瓦渡卫生院	90	1.制度政策规定上墙公布，明示医保就医流程不规范，扣1分。2.制定详细、具体的医保政策培训计划并实施不规范，扣1分，3.未向参保患者提供日费用清单，扣1分。4.抽查病历、处方，发现1份问题病历、处方，扣1分。5.检查检验费用占比超过指标6个百分点，扣3分。6.智能审核违规金额占比超过指标10个百分点，扣3分。	优秀
6	杨柳卫生院	89	1.抽查病历、处方，发现2份问题病历、处方，扣2分。2.重复住院率超过指标6个百分点，扣3分。3.检查检验费用占比超过指标6个百分点，扣3分。4.智能审核违规金额占比超过指标10个百分点,扣3分。	良好
7	河图街道社区卫生服务中心	91	1.设置医保政策咨询台、投诉电话不规范，扣1分。2.未向参保患者提供日费用清单，扣1分。3.抽查病历、处方，发现2份问题病历、处方，扣2分。,4.住院统筹支付比例低于统筹区平均水平，扣2分。5.智能审核违规金额占比超过指标10个百分点,扣3分	优秀
8	瓦窑卫生院	86.5	1.抽查病历、处方，发现6份问题病历、处方，扣6分。2.重复住院率超过指标3个百分点,扣1.5分。3.检查检验费用占比超过指标6个百分点扣扣3分。4.智能审核违规金额占比超过指标10个百分点,扣3分.	良好
9	板桥卫生院	91.5	1.设置医保政策咨询台、投诉电话不规范，扣1分。2.未向参保患者提供日费用清单，扣1分。3.全自费费用占住院医疗费用的比例高于统筹区平均水平1个百分点，扣0.5分，4.卫生材料费用占住院医疗费用的比例高于统筹区平均水平6个百分点，扣3分。5.智能审核违规金额占比例超过指标10个百分点，扣3分。	优秀
10	沙坝卫生院	85.5	1.制度政策规定上墙公布，明示医保就医流程不规范，扣1分。2.未向参保患者提供日费用清单，扣1分。3.抽查病历、处方，发现3份问题病历、处方，扣3分。4.检查检验费用占比超过指标6个百分点扣，扣3分。,5.住院统筹支付比例等于低于统筹区平均水平5个百分点，扣2.5分，6.智能审核违规金额占比超过指标10个百分点，扣3分	良好

11	潞江卫生院	89	1.未向参保患者提供日费用清单，扣1分。2.抽查病历、处方发现2份问题病历、处方，扣2分。3.检查检验费用占比超过指标4个百分点，扣2分。,4.住院统筹支付比例低于统筹区平均水平1个百分点，扣0.5分。5.卫生材料费用占比高于统筹区平均水平5个百分点，扣2.5分。6.智能审核违规金额占比超过指标10个百分点，扣3分。	良好
12	金鸡卫生院	84	1.未向参保患者提供住院日费用清单扣2分，2.抽查病历、处方发现5份问题病历、处方，扣5分，3.平均住院日超过协议核定指标，扣1分，4.住院费用增幅超过指标6个百分点，扣3分,5.重复住院率超过指标2个百分点，扣1分，,6.智能审核违规金额占比超过指标10个百分点，此项扣3分。7.医疗服务质量满意度调查，当日无住院病人，扣1分。	良好
13	芒宽卫生院	86.5	1.抽查病历、处方发现6份问题病历、处方，扣6分。2.检查检验费用占比超过指标4个百分点，扣2分，,3.住院统筹支付比例低于统筹区平均水平，扣0.5分，4.全自费费用占比高于统筹区平均水平，扣2分，5.智能审核违规金额占比超过指标10个百分点扣3分	良好
14	蒲缥卫生院	88.5	1.未向参保患者提供住院日费用清单，扣1.5分，2.抽查病历、处方，每发现1份问题病历、处方，扣1分。3.检查检验费用占比超过指标6个百分点，扣3分。4.智能审核违规金额占比超过指标10个百分点，扣3分。5.对村卫生室医保管理不到位，扣3分。	良好
15	辛街卫生院	81.5	1.对投诉或检查问题及时调查、核实、处理并记录处理结果，提供书面整改情况说明，此项扣1.5分。2.抽查病历、处方，发现4份问题病历、处方，扣4分。3.住院费用增幅超过指标2个百分点，扣1分。4.检查检验费用占比超过指标6个百分点，扣3分。5.住院统筹支付比例低于统筹区平均水平，扣2分，6.全自费费用占比高于统筹区平均水平，扣4分，7.智能审核违规金额占比超过指标10个百分点，扣3分。	良好
16	水寨卫生院	84.5	1.未向参保患者提供住院日费用清单，扣1.5分，2.抽查病历、处方发现4份问题病历，扣4分，3.住院费用增幅超过指标6个百分点，扣3分。,4.重复住院率超过指标2个百分点，扣1分，,5.检查检验费用占比超过指标6个百分点，扣3分。,6.智能审核违规金额占比超过指标10个百分点，扣3分。	良好
17	西邑卫生院	84	1.村卫生室医保管理不到位，未及时核实处理问题，扣6分。2.抽查病历、处方，发现4份问题病历、处方,扣4分。3.重复住院率超过指标1个百分点,扣0.5分，4.检查检验费用占比超过指标4个百分点，扣2分。5.卫生材料费用占比例超过指标1个百分点，扣0.5分。,6.智能审核违规金额占比例超过10个百分点，扣3分。	良好
18	丙麻卫生院	81	1.未向参保患者提供住院日费用清单，扣1.5分。2.抽查病历、处方，发现6份问题病历、处方，扣6分，,2.住院统筹支付比例低于统筹区平均水平，扣4分，3.全自费费用占比例高于统筹区平均水平，扣0.5分，4.卫生材料费用占比高于统筹区平均水平，扣4分。5.智能审核违规金额占比超过指标10个百分点，扣3分。	良好
19	永盛街道社区卫生服务中心	88.5	1.未向参保患者提供住院日费用清单，扣1.5分。2.抽查病历、处方，发现3份问题病历、处方，扣3分。3.重复住院率超过指标4个百分点，扣2分，4.住院统筹支付比例低于统筹区平均水平，扣2分。5.智能审核违规金额占比超过指标10个百分点，扣3分。	良好
20	黎民医院	87	1.抽查病历、处方，发现5份问题病历、处方，扣5分。,2.平均住院日超过协议核定指标，扣1分，3.住院费用增幅，超过2个百分点扣，扣1分。,4.检查检验费用占比超过指标6个百分点，扣3分。5.智能审核违规金额占比超过指标10个百分点，扣3分。	良好
21	金合医院	82.5	1.抽查病历、处方，发现5份问题病历、处方扣5分。2.平均住院日超过协议核定指标,扣1分.3.住院费用增幅，每超过指标6个百分点,扣3分。4.检查检验费用占比超过指标1个百分点，扣0.5分。5.住院统筹支付比例低于统筹区平均水平，扣2分。6.全自费费用占比高于统筹区平均水平，此项扣3分。7.智能审核违规金额占比超过10个百分点,扣3分。	良好
22	新城卫生院	89.5	1.抽查病历、处方，发现2份问题病历、处方扣2分。2.平均住院日超过协议核定指标,扣0.5分。3.检查检验费用占比超过指标6个百分点，扣3分。4.住院统筹支付比例低于统筹区平均水平，扣2分。5.智能审核违规金额占比超过指标10个百分点，扣3分	良好
23	汉庄卫生院	87.5	1.未向参保患者提供住院日费用清单，扣1.5分。2.抽查病历、处方，发现2份问题病历、处方，扣2分。3.检查检验费用占比超过指标6个百分点，扣3分。,4.住院统筹支付比例低于统筹区平均水平，扣3分。5.智能审核违规金额占比超过指标10个百分点，扣3分	良好
24	羊邑卫生院	85	1.抽查病历、处方，发现一份问题病历、处方扣减1分，此项扣3分。2.检查检验费用占比超过指标6个百分点，扣3分。,3.药品费用（不含中药饮片）占比超标，扣4分。4.全自费费用占住院医疗费用的比例高于统筹区平均水平，扣2分。5.智能审核违规金额占比超过指标，扣3分	良好

2018年定点零售药店考核结果
序号	定点药店名称	考核总结上交情况	考核结果
1	龙马药业辛街胡家连锁店	已交	合格
2	龙马药业丙麻第三连锁店	已交	合格
3	龙马药业丙麻第二连锁店	已交	合格
4	龙马药业瓦窑第三连锁店	已交	合格
5	龙马药业瓦马第一连锁店	已交	合格
6	龙马药业老营第二连锁店	已交	合格
7	龙马药业瓦窑第一连锁店	已交	合格
8	龙马药业老营第一连锁店	已交	合格
9	龙马药业辛街第二连锁店	已交	合格
10	龙马药业辛街第一连锁店	已交	合格
11	龙马药业西邑连锁店	已交	合格
12	龙马药业瓦渡连锁店	已交	合格
13	龙马药业丙麻连锁店	已交	合格
14	龙马药业蒲缥连锁店	已交	合格
15	龙马药业小平田第一连锁店	已交	合格
16	龙马药业河图第二连锁店	已交	合格
17	龙马药业金鸡第一连锁店	已交	合格
18	龙马药业板桥连锁店	已交	合格
19	龙马药业板桥青龙街连锁店	已交	合格
20	龙马药业河图十字街连锁店	已交	合格
21	龙马药业瓦房第三连锁店	已交	合格
22	龙马药业金鸡第二连锁店	已交	合格
23	龙马药业小平田第三连锁店	已交	合格
24	龙马药业蒲缥第二连锁店	已交	合格
25	龙马药业芒宽第二连锁店	已交	合格
26	龙马药业瓦房第一连锁店	已交	合格
27	龙马药业小平田第二连锁店	已交	合格
28	龙马药业芒宽第一连锁店	已交	合格
29	龙马药业杨柳第二连锁店	已交	合格
30	龙马药业汉庄第一连锁店	已交	合格
31	龙马药业杨柳第一连锁店	已交	合格
32	一心堂瓦房连锁店	已交	合格
33	一心堂潞江镇连锁店	已交	合格
34	一心堂丙麻乡连锁店	已交	合格
35	一心堂河图镇连锁店	已交	合格
36	一心堂汉庄镇连锁店	已交	合格
37	一心堂辛街乡连锁店	已交	合格
38	一心堂杨柳乡连锁店	已交	合格
39	一心堂瓦窑镇连锁店	已交	合格
40	一心堂西邑乡连锁店	已交	合格
41	一心堂板桥镇连锁店	已交	合格
42	一心堂水寨乡连锁店	已交	合格
43	一心堂板桥镇第三连锁店	已交	合格
44	一心堂金鸡乡连锁店	已交	合格
45	一心堂板桥镇第二连锁店	已交	合格
46	一心堂辛街乡第二连锁店	已交	合格
47	一心堂芒宽第三连锁店	已交	合格
48	一心堂芒宽第二连锁店	已交	合格
49	一心堂芒宽乡连锁店	已交	合格
50	一心堂蒲缥镇第二连锁店	已交	合格
51	一心堂蒲缥镇连锁店	已交	合格
52	一心堂潞江镇第二连锁店	已交	合格
53	一心堂瓦房乡镇第二连锁店	已交	合格
54	隆阳区之贵大药房	已交	合格
55	云南省怀德仁药房新城连锁店	已交	合格
56	隆阳区利民大药房	已交	合格
57	隆阳区华康大药房	已交	合格
58	康生大药房隆阳丙麻店	已交	合格
59	隆阳区普生堂药房	已交	合格
60	隆阳区安和大药房	已交	合格
61	隆阳区金铭大药房	已交	合格
62	隆阳区蒲缥翼生药房	已交	合格
63	隆阳区蒲缥翼生药房二店	已交	合格
64	隆阳区龙马大药房铁厂沟连锁店	已交	合格
65	一心堂保山翰樘城小区连锁店	已交	合格
66	腾宏药业隆阳一分店	已交	合格
67	隆阳区仁民康爱大药房	已交	合格
68	康生大药房隆阳水寨店	已交	合格
69	隆阳区谌谌大药房分店	已交	合格
70	东骏大药房国声辛街连锁店	已交	合格
71	隆阳区宁康大药房	已交	合格
72	隆阳区谌谌大药房分店	已交	合格
73	隆阳区同和堂大药房	已交	合格
74	隆阳区琳鑫大药房	已交	合格
75	隆阳区宏康大药房	已交	合格
76	保山新康诚大药房	已交	合格
77	隆阳区瓦渡乡琳鑫大药房	已交	合格
78	隆阳区九康大药房	已交	合格
79	隆阳区福康瑞大药房	已交	合格
80	隆阳区同寿堂药房	已交	合格
81	隆阳区源生堂药店	已交	合格
82	东骏药业瓦马第二连锁店	已交	合格
83	康仁龙马大药房连锁店	已交	合格
84	东骏药业二宝花桥连锁店	已交	合格
85	隆阳区渊源慧群大药房	已交	合格
86	隆阳区继兴民心大药房	已交	合格
87	隆阳区恩会恩红药业连锁店	已交	合格
88	云南恩红大药房板桥连锁店	已交	合格
89	云南恩红大药房潞江连锁店	已交	合格
90	云南恩红大药房河图连锁店	已交	合格
91	怀德仁药房芒宽连锁店	已交	合格
92	保山市益民大药房	已交	合格
93	隆阳区东金大药房	已交	合格
94	民心大药房汉庄连锁店	已交	合格
95	民心大药房潞江小坝队连锁店	已交	合格
96	民心大药房北庙连锁店	已交	合格
97	民心大药房辛街亚利连锁店	已交	合格
98	东骏大药房西邑永信连锁店	已交	合格
99	隆阳区琳鑫大药房	已交	合格
100	龙马药业瓦房连锁二店	已交	合格
101	东骏药业蒲缥新街子店	已交	合格
102	东骏大药房杨柳店	已交	合格
103	东骏大药房蒲缥中心店	已交	合格
104	东骏大药房小平田二店	已交	合格
105	东骏大药房河图哀牢店	已交	合格
106	东骏大药房河图哀牢二店	已交	合格
107	东骏大药房小平田店	已交	合格
108	恩红药业辛街大药房	已交	合格
109	恩红药业蒲缥连锁店	已交	合格
110	恩红大药房汉庄连锁店	已交	合格
111	民心大药房汉营连锁店	已交	合格
112	东骏大药房瓦房连锁店	已交	合格
113	东骏大药房胡家村连锁店	已交	合格
114	保山市隆阳区顺祥大药房	已交	合格
116	怀德仁药房瓦房连锁店	已交	合格
117	隆阳区丰汇药房	已交	合格
118	隆阳区泰和大药房	已交	合格
119	隆阳区林玉药房	已交	合格
120	隆阳区霞宵龙马大药房连锁店	已交	合格
121	隆阳区祥瑞堂大药房	已交	合格
122	隆阳区龙马西邑连锁店	已交	合格
123	隆阳区四季康药房	已交	合格
124	隆阳区平连龙马大药房连锁店	已交	合格