对欺诈骗保行为实行有奖举报的公告

对欺诈骗保行为实行有奖举报的公告  

为严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为,根据《中华人民共和国社会保险法》和《云南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》（云医保〔2019〕45号）有关规定,结合我市实际,决定在全市开展打击欺诈骗取医疗保障基金有奖举报活动。现公告如下:

一、举报情形

(一)定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为:

1.虚构医药服务,伪造医疗文书和票据等方式,骗取医疗保障基金的；

2.为参保人员提供虚假发票,骗取医疗保障基金的；

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围,骗取医疗保障基金的；

4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇,骗取医疗保障基金的；

5.为非定点医药机构提供刷卡记账等医疗保障相关服务,骗取医疗保障基金的；

6.挂名住院、虚假住院、诱导住院和无指征住院,骗取医疗保障基金的；

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金的；

8.其他定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为。

(二)定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为:

1.盗刷社会保障卡,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金的；

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5.其他定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为；

(三)参保人员的欺诈骗保行为:

1.伪造医疗服务票据,骗取医疗保障基金的；

2.将本人的社会保障卡转借他人就医或持他人社会保障凭证冒名就医的；

3.非法使用社会保障卡,套取药品、耗材等,倒买倒卖非法牟利的；

4.参保人员的其他欺诈骗保行为。

(四)医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为:

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2.违反规定支付医疗保障费用的；

3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

(五)其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。

二、举报办法

鼓励举报人实名举报。举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式。

可匿名举报。如举报人希望获得举报奖励,举报时需编写一个6位数字的“密码”(任何数字均可),并将“密码”写在举报信、电子邮件正文第一页右上角或告知电话接听人员,并提供有效联系方式,使医疗保障部门事后能够联系到本人,兑现举报奖励。

举报人进行举报,应提供明确线索、违法违规事实以及反映欺诈骗保行为的举证材料(书证、物证、影像等)。

三、奖励办法

（一）举报奖励根据举报证据与违法事实查证结果，按查实违规费用的1%进行奖励。如能详细提供被举报单位（人）的基本信息及违法事实，已直接掌握证据并协助执法部门查处，举报情况与违法事实完全相符，按查实违规费用的2%进行奖励。按以上方式计算举报奖励不足500元的，给予500元奖励。举报欺诈骗保行为不涉及金额, 但举报内容属实、避免基金损失的，有利于维护参保人利益的，可视情形给予不高于 200 元的奖励。

（二）举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，按查实违规费用的1.5%进行奖励。如能详细提供被举报单位（人）的基本信息及其违法事实，已直接掌握证据并协助执法部门查处，举报情况与违法事实完全相符，按查实违规费用的2%进行奖励。

举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索，按查实违规费用的1.5%进行奖励。如能详细提供被举报单位（人）的基本信息及其违法事实，已直接掌握证据并协助执法部门查处，举报情况与违法事实完全相符，按查实违规费用的2%进行奖励。

（三）对于举报人举报团伙性、全市性直至更高层面的欺诈骗保线索经查实，且已造成较大社会影响或者可能造成重大社会影响的，奖励金额原则上不少于1万元。

四、举报时间

即日起至2022年4月25日。请广大群众踊跃举报，将严格保密。

五、联系方式

(一)信函。以特快、挂号、速递等方式寄达或者个人送达,并注明有奖举报(地址:保山市隆阳区传媒大厦2号楼A座16楼,保山市医疗保障局,邮编678000 保山市隆阳区金山路18号，隆阳区医疗保障局)

(二)邮箱。4577032@qq.com,lyqylbzj@163.com发送资料应注明有奖举报。