隆阳区医疗保障局关于 2020 年上半年隆阳区基本医疗保险基金运行情况风险预警通报

索引号: 23828288112-1-/2020-0828001

发文机构: 隆阳区医疗保障局

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日期: 2020-08-28

隆阳区医疗保障局关于 2020 年上半年隆阳区

基本医疗保险基金运行

情况风险预警通报

各乡镇(街道)社会保障服务中心，各定点医疗机构：

为确保我区医保制度健康发展，医疗保险基金安全、平稳、有效运行，现将 2020 年上半年隆阳区基本医疗保险基金运行情况风险预警通报如下：

一、参保及基金收入

2020 年城乡居民基本医疗保险参保任务数 837000 人，按人均 800 元筹集资金，预计全年基金总收入 66960 万元。全年城乡居民基本使用统筹基金 56671 元。

二、基金使用情况

2020 年上半年城乡居民住院 71386 人次，住院率 8.53%，门诊就诊 988940 人次，门诊就诊率 118.15%，上半年城乡居民医疗保险基金支出 27797.46 万元，基金使用率 49.05%，其中门诊支出 3631.12 万元，占支出总额 13.06%；住院支出24166.34 万元，占支出总额 86.94%。

三、基金运行存在的主要风险

（一）2020 年上半年城镇2020 年上半年辖区内定点医疗机构城乡居民申报统支费用 22153.27 万元，总额控制指标结算 21393.47万元，超指标 759.80 万元，超控制指标定点医疗机构（详见附件 1）。职工医保参保 43536 人，辖区内定点医疗机构住院 5260 人次，住院率达 12.08%，核定基金指标为 3227.31 万元，申报基金支付 2952.30 万元，部分定点医疗机构超控制指标，超指标定点医疗机构（详见附件 2）。

（二）按照《保山市定点医疗机构医疗保险服务协议》“住院医疗费用的检查化验费占比控制在24%以内”“使用自费药品比例不得超过3%”等规定，部分定点医疗机构控制指标超标（详见附件3）。

（三）按照《保山市定点医疗机构医疗保险服务协议》“在收治住院参保人员时，应保证住院参保人员的在院率，三级医疗机构不低于 95%，二级及以下医疗机构不低于 90%”等规定，部分定点医疗机构存在挂床、走住问题较为突出。

四、下一步工作要求

（一）各定点医疗机构要进一步提高认识，认真学习领会《保山市基本医疗保险总额控制管理暂行办法》《保山市定点医疗机构医疗保险服务协议》，切实制定院内控费措施，严格把握入院指征，避免小病大治，做到合理检查、治疗，控制费用过快增长，不得将超过指标的医疗费用转嫁给参保患者自费，杜绝套取、骗取医保基金行为的发生，共同维护医保基金安全、有效、可持续运行。

（二）医保经办机构要定期进行基金运行情况分析，对住院次均费用增长过快，就诊人次异常增长的定点医疗机构进行及时约谈，加强费用审核，定期不定期对定点医疗机构进行现场稽核，发现问题限期整改，对套取医保基金的违规行为严管重罚。

附件: 1.2020 年上半年隆阳区城乡居民医保住院总额控制指标使用情况表

2.2020 年上半年隆阳区城镇职工医保住院总额控制指标

情况表

3.隆阳区 2020 年上半年定点医疗机构城乡居民住院医疗费用分类汇总

附件 1：

2020 年上半年隆阳区城乡居民医保住院总额控制指标使用情况表

名称项目	半年总额控制指标（万元）	2020 年 1 至 6 月定点医院发生住院结算情况
名称项目	半年总额控制指标（万元）	人次	住院总天数	医疗总费用（万元）	申报统支费用（万元）	上半年总额控制指标使用率
保山市人民医院	7404.79	15010	122583	14645.39	7490.43	101.16%
保山市中医医院	961.31	3162	30553	2078.28	1164.40	121.13%
保山市第二人民医院	5459.15	14758	96924	8445.03	5458.92	100.00%
保山安利医院有限责任公司	1239.63	2895	24900	2467.25	1549.99	125.04%
保山仁济医院有限责任公司	53.89	126	1134	46.71	34.43	63.88%
隆阳恩德医院有限公司	382.16	1444	10937	527.66	427.88	111.96%
保山市妇幼保健院	72.16	589	3173	124.86	81.41	112.82%
隆阳区妇幼保健院	327.20	1765	9830	531.69	353.58	108.06%
保隆阳区民团医院	100.31	440	3464	119.74	97.71	97.41%
隆阳济康综合医院	52.40	269	2248	73.86	58.96	112.52%
达康医院	73.40	401	3607	124.52	104.37	142.19%
龙马中医院	9.10	115	789	28.88	23.70	260.61%
保山市第三人民医院	660.00	801	20220	662.43	426.27	64.59%
保山市民政精神病医院	205.15	367	7521	155.19	126.68	61.75%
隆阳区金合医院有限公司	45.68	437	2961	98.22	76.11	166.62%
隆阳黎民医院	47.60	295	2137	82.06	65.63	137.88%
永昌街道社区卫生服务中心	118.87	581	4225	107.70	85.69	72.08%
青华街道社区卫生服务中心	616.64	1909	17316	694.20	579.83	94.03%
板桥中心卫生院	528.10	1832	14840	689.88	569.71	107.88%
丙麻中心卫生院	67.90	482	3535	102.61	84.31	124.17%
兰城街道社区卫生服务中心	198.26	1780	12422	295.33	229.63	115.82%
永盛街道社区卫生服务中心	37.23	96	616	9.39	6.52	17.50%
汉庄卫生院	81.73	534	3570	98.96	77.24	94.51%
河图街道社区卫生服务中心	124.44	854	5935	149.69	116.16	93.34%

金鸡卫生院	60.32	543	3998	75.98	59.73	99.02%
老营卫生院	63.35	478	3117	79.31	64.97	102.55%
潞江中心卫生院	700.09	3574	27619	1145.82	884.91	126.40%
芒宽中心卫生院	197.64	1341	8634	307.63	239.48	121.17%
蒲缥中心卫生院	179.52	1175	7221	230.28	187.61	104.51%
沙坝卫生院	59.14	522	3415	74.56	54.91	92.85%
水寨卫生院	45.41	212	1239	37.26	29.90	65.83%
瓦渡卫生院	62.01	482	3180	114.62	98.78	159.28%
瓦房中心卫生院	211.06	1683	11593	370.39	332.26	157.42%
瓦窑中心卫生院	192.40	1380	8428	238.12	201.79	104.88%
辛街中心卫生院	101.81	802	5505	180.40	81.19	79.75%
新城卫生院	117.06	773	5592	149.16	118.56	101.28%
羊邑卫生院	52.64	246	1552	40.34	31.93	60.66%
杨柳卫生院	113.27	712	4875	101.63	84.32	74.45%
西邑中心卫生院	257.96	1392	9937	305.34	259.50	100.60%
瓦马卫生院	75.98	649	4448	118.71	96.75	127.33%
汶上卫生院	30.02	303	1848	43.76	36.31	120.98%
保山培元医院有限公司	6.66	10	63	1.20	0.82	12.29%

附件 2

2020 年上半年隆阳区城镇职工医保住院总额控制指标情况表

序号	名称	2020 年核定指标	2020 年 1 至 6 月定点医院发生住院结算情况
序号	名称	半年统支额（元）	人次	住院总天数	医疗总费用（元）	申报统筹应支付（元）	占核定年指标的(%)
1	保山市人民医院	17907012	1840	17064	21469664.97	16337356.89	91.23
2	保山市中医医院	4082180	609	7649	4999599.19	3983488.48	97.58
3	保山市第二人民医院	4387989	817	5735	5018336.24	3919013.45	89.31
4	保山安利医院	2833134	446	4345	3641096.52	2917876.61	102.99
5	仁济医院	71874	14	117	35653.80	26643.63	37.07
6	恩德医院	513996	112	998	562339.24	460896.62	89.67
7	保山市保健院	180	1	4	2236.16	1245.05	691.69
8	隆阳区妇幼保健院	21426	14	90	52198.98	38818.45	181.17
9	保山市第三人民医院	588384	34	1009	320335.48	238361.94	40.51
10	民政医院	166446	13	390	82618.31	77048.92	46.29
11	济康医院	32676	13	100	24946.31	19348.42	59.21
12	达康医院	101706	48	456	152938.12	125813.41	123.70
13	民团医院	103050	43	350	105493.12	88536.14	85.92
14	龙马中医院	93972	37	302	110902.19	92640.20	98.58
15	金合医院	5646	3	19	5800.80	4456.37	78.93
16	黎民医院	13842	3	31	12336.92	9745.25	70.40
17	培元医院	1464	1	10	2648.14	2134.53	145.80
18	永昌街道社区	139200	45	352	92052.37	73950.20	53.13
19	青华街道社区	229980	60	590	232179.60	195950.36	85.20
20	兰城街道社区卫生服务中心	44412	38	327	75674.67	59477.36	133.92
21	潞江中心卫生院	365070	139	1170	495141.41	387068.86	106.03
22	板桥中心卫生院	134106	31	290	146410.93	125807.07	93.81
23	瓦窑中心卫生院	33456	19	137	49967.64	41540.80	124.17
24	瓦房中心卫生院	13164	9	60	20888.47	16506.92	125.39
25	芒宽中心卫生院	32442	14	86	21817.78	15752.91	48.56
26	蒲缥中心卫生院	41604	19	167	46861.05	38118.59	91.62
27	西邑中心卫生院	23010	11	82	24666.99	20476.79	88.99
28	新城卫生院	197838	58	510	146538.00	121422.72	61.37
29	金鸡卫生院	19698	17	143	27658.39	21592.84	109.62
30	辛街中心卫生院	6450	6	37	9505.55	6819.12	105.72

31	杨柳卫生院	3198	2	11	3341.24	2657.65	83.10
32	沙坝卫生院	6552	5	33	6833.25	4790.94	73.12
33	河图卫生院	6498	2	21	5435.77	4361.62	67.12
34	汉庄卫生院	6552	4	40	9228.04	7555.19	115.31
35	永盛街道社区	2802	1	4	939.87	595.54	21.25
36	瓦渡卫生院	3198	3	18	5486.44	4423.96	138.34
37	瓦马卫生院	6450	1	8	1187.27	711.65	11.03
38	丙麻卫生院	3198	7	51	16489.30	13175.56	411.99
39	水寨卫生院	3198	6	36	10108.08	7261.23	227.06
40	羊邑卫生院	3252	2	11	3580.80	2556.42	78.61
41	老营卫生院	3198	2	21	5431.83	4205.80	131.51
42	汶上卫生院	3198	3	20	3754.78	2842.24	88.88
43	合计	32256701	4552	42894	38060324	29523047	91.53

附件 3：

隆阳区 2020 年上半年定点医疗机构城乡居民住院医疗费用分类汇总

序号

医院名称

药品比例%

检查化验费比例%

日均费用

次均费用

平均住院天数

统筹支付比例%

全自费比例%

医用材料费比

例%

住院费用增长率%

保山安利医院有限责任公司

10.99%

40.17%

990.89

8520.56

8.60

67.04%

3.72%

13.42%

18.72%

保山老邻居养老服务有限公司

30.80%

16.23%

353.40

3439.77

9.73

82.63%

2.40%

0.31%

17.87%

保山培元医院有限公司

40.23%

6.79%

190.69

1201.33

6.30

68.06%

9.40%

0.00%

100.00%

保山仁济医院有限责任公司

33.05%

21.48%

411.92

3707.31

9.00

74.14%

5.78%

16.19%

100.00%

保山市第三人民医院

4.38%

27.88%

327.47

8165.85

24.94

65.90%

1.62%

0.04%

-22.21%

保山市妇幼保健院

37.13%

19.99%

394.72

2132.71

5.40

65.20%

2.10%

3.15%

-8.35%

保山市隆阳区板桥镇沙坝卫生院

27.63%

37.50%

218.32

1428.28

6.54

73.68%

4.75%

0.72%

-28.80%

保山市隆阳区板桥中心卫生院

30.17%

23.16%

464.83

3765.30

8.10

83.31%

1.58%

12.89%

6.91%

保山市隆阳区丙麻乡中心卫生院

21.20%

34.36%

290.28

2128.89

7.33

82.20%

1.26%

2.46%

-0.41%

保山市隆阳区妇幼保健院

15.68%

37.80%

540.20

3011.41

5.57

66.48%

5.44%

4.34%

-3.65%

保山市隆阳区汉庄卫生院

31.15%

32.51%

277.21

1853.27

6.69

78.06%

2.69%

0.87%

0.38%

保山市隆阳区河图街道社区卫生服

务中心

48.82%

25.67%

252.21

1728.46

6.85

77.60%

2.40%

2.41%

-20.87%

保山市隆阳区金合医院有限公司

53.41%

22.89%

331.72

2247.63

6.78

77.54%

4.65%

0.01%

-28.04%

保山市隆阳区金鸡卫生院

56.62%

17.93%

190.05

1399.31

7.36

78.64%

0.97%

0.86%

1.11%

保山市隆阳区兰城街道社区卫生服

务中心

37.63%

28.95%

237.68

1658.71

6.98

77.79%

2.82%

0.70%

25.88%

保山市隆阳区老营卫生院

31.46%

31.52%

254.46

1660.16

6.52

81.97%

2.98%

0.52%

-0.97%

保山市隆阳区潞江中心卫生院

26.37%

25.77%

414.87

3205.99

7.73

78.27%

5.18%

15.12%

17.31%

保山市隆阳区芒宽中心卫生院

27.82%

30.37%

356.22

2223.80

6.24

77.85%

8.37%

3.98%

46.65%

19	保山市隆阳区民团医院	44.66%	31.81%	345.61	2723.32	7.88	81.64%	1.84%	2.13%	15.26%
20	保山市隆阳区蒲缥中心卫生院	30.28%	37.61%	318.91	1958.20	6.14	81.49%	1.07%	5.30%	39.04%
21	保山市隆阳区青华街道社区卫生服务中心	26.35%	28.77%	400.73	3635.54	9.07	83.58%	1.94%	5.81%	-1.59%
22	保山市隆阳区水寨卫生院	38.14%	36.08%	300.74	1757.64	5.84	80.23%	10.53%	2.08%	-25.66%
23	保山市隆阳区瓦渡卫生院	39.54%	34.68%	360.08	2380.42	6.61	86.21%	0.78%	1.63%	71.78%
24	保山市隆阳区瓦房中心卫生院	35.80%	34.38%	319.49	2200.77	6.89	89.73%	1.25%	0.66%	89.15%
25	保山市隆阳区瓦马卫生院	45.53%	33.89%	266.78	1777.31	6.66	81.53%	2.86%	0.75%	20.05%
26	保山市隆阳区瓦窑中心卫生院	21.89%	37.78%	282.54	1718.07	6.08	84.83%	1.77%	7.72%	-4.40%
27	保山市隆阳区西邑中心卫生院	43.09%	31.06%	307.27	2193.53	7.14	85.07%	0.53%	3.15%	1.39%
28	保山市隆阳区辛街中心卫生院	25.69%	43.04%	196.92	1355.06	6.88	74.90%	5.22%	2.41%	10.83%
29	保山市隆阳区新城卫生院	34.07%	34.93%	266.77	1932.56	7.24	79.49%	1.72%	0.24%	16.49%
30	保山市隆阳区杨柳卫生院	38.00%	33.03%	208.69	1403.57	6.73	82.99%	0.82%	1.13%	-39.10%
31	保山市隆阳区永昌街道社区卫生服务中心	32.71%	32.48%	254.92	1853.75	7.27	79.57%	2.40%	2.06%	-15.51%
32	保山市隆阳区永盛街道社区卫生服务中心	27.62%	40.71%	152.36	967.57	6.35	69.44%	3.07%	0.28%	-73.29%
33	保山市隆阳区永盛街道羊邑社区卫生服务中心	24.63%	34.46%	259.94	1639.96	6.31	79.15%	3.47%	1.93%	-52.65%
34	保山市隆阳区汶上卫生院	29.19%	45.61%	236.77	1416.03	5.98	83.04%	1.72%	0.25%	22.49%
35	保山市民政精神病医院	6.12%	29.78%	206.34	4228.56	20.49	81.75%	1.00%	0.23%	-54.12%
36	保山市人民医院	29.64%	31.69%	1194.91	9751.80	8.16	57.86%	5.27%	9.32%	-4.51%
37	保山市中医医院	23.92%	26.59%	680.16	6572.56	9.66	57.40%	2.77%	5.52%	19.64%
38	隆阳恩德医院有限公司	30.40%	43.66%	482.33	3653.16	7.57	81.18%	4.38%	2.89%	0.72%
39	隆阳济康综合医院	36.79%	23.82%	328.54	2745.61	8.36	80.11%	4.01%	8.98%	41.79%
40	隆阳黎民医院	49.15%	29.62%	384.01	2781.76	7.24	80.02%	3.74%	0.64%	33.52%
41	龙马中医院	43.91%	17.69%	366.30	2512.72	6.86	82.02%	1.26%	0.19%	100.00%
42	云南省保山市第二人民医院	21.80%	28.21%	871.64	5724.79	6.57	66.28%	5.95%	11.24%	-7.33%
43	达康医院	73.18%	11.52%	345.22	3105.23	9.00	83.85%	0.73%	0.00%	27.50%