隆阳区瓦窑镇珑阳天宝公司“6·25”物体打击事故调查报告

2018年6月25日12:10许，区安监局接到保山市珑阳天宝矿业有限公司副总经理康国山电话称：我们公司在拆除旧电力线路时电杆倒掉伤了一个人，现已送老营卫生院，请安监局派人处理。接报后，工作人员随即将事故情况向局领导报告，局长杨帆同志及时向区人民政府分管领导做了汇报，并安排执法大队赶赴现场进行调查处置。6月26日，区安监局邀请电力专家和调查组成员单位对事故现场进行了勘验和技术分析。6月27日，区人民政府成立了由区人民政府副区长、区安委会副主任陈民萱为组长，区安委办主任、安监局局长杨帆为副组长，市公安局隆阳分局、区安监局、区人社局、区总工会、区工科信局、瓦窑镇人民政府等单位为成员的事故调查组，并邀请区检察院派人参与事故调查工作。

事故调查组经过现场勘验、调查取证、技术分析、询问相关当事人和认真讨论研究，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，提出了事故防范措施和建议。现将调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

保山市珑阳天宝矿业有限责任公司，属非自然人投资或控股的法人企业，公司位于隆阳区瓦窑镇金厂河，法定代表人汪海峰，注册资本壹仟万元整，公司成立于2006年3月10日，主要经营范围：以铁、铜为主要矿种的多金属矿产资源勘查、采选、销售；矿山设备、生产材料及黄金制品购销业务。公司持有云南省国土资源厅颁发的中华人民共和国采矿许可证，证书载明采矿权人为云南黄金矿业集团股份有限公司，矿山名称为：云南黄金矿业集团股份有限公司保山市隆阳区金厂河铜铁矿。

2018年5月3日，保山市珑阳天宝矿业有限责任公司委托保山市民生安全评价有限公司对矿山进行安全评价，待评价工作完成后方可领取《安全生产许可证》。

（二）工程项目基本情况

2017年3月28日，云南招标股份有限公司发中标通知书给云南耀邦达电力工程有限公司，通知该公司为110KV金厂河输变电（线路）工程设备材料采购、施工工程中标人，该线路全长20.9km，分两段建设，第一段是老营—厂河段12km，第二段是瓦窑—金厂河8.9km。

2018年4月17日，保山市珑阳天宝矿业有限责任公司与云南耀邦达电力工程有限公司签定110KV金厂河输变电（线路）工程设备材料采购、施工工程合同，由云南耀邦达电力工程有限责任公司以包工包料方式完成保山市珑阳天宝矿业有限责任公司的110KV输变电线路施工。2018年6月4日，合同范围内的项目施工结束。云南耀邦达电力工程有限公司将老营至金厂河110KV输变电（线路）工程移交给保山市珑阳天宝矿业有限责任公司并投入运行。

（三）事故有关人员情况

1．汪海峰，保山市珑阳天宝矿业有限责任公司总经理，男。

2．甫海，云南耀邦达电力工程有限公司金厂河110KV输变电（线路）项目经理，男。

3．魏毅，保山市珑阳天宝矿业有限责任公司副总经理，男。

4．王善秋，保山市珑阳天宝矿业有限责任公司职工，新建变电站负责人，男。

5．牛智国，云南耀邦达电力工程有限公司金厂河110KV输变电（线路）工程项目技术总工，男。

6．杨发光，云南耀邦达电力工程有限公司金厂河110KV输变电（线路）工程原劳务分包负责人，男。

7．杨亚琦，云南耀邦达电力工程有限公司金厂河110KV输变电（线路）工程项目从业人员，男。

8．许贤明，保山市珑阳天宝矿业有限责任公司职工安环部主任，男。

9．董自远，男。

二、事故发生及抢救经过

新建线路投入运行后，需拆除原来的35KV的废弃线路终端旧导线。2018年6月15日，保山市珑阳天宝矿业有限责任公司总经理汪海峰和新建变电站负责人王善秋找云南耀邦达项目经理甫海帮忙找人拆除原来35KV的废弃线路终端旧导线。随后，甫海与原施工队负责人杨发光电话联系，要他邀约几个工人去金厂河帮珑阳公司拆旧导线，杨发光便通知工人杨亚琦，叫他带几个工人去金厂河原变压器外拆旧线。2018年6月24日，甫海安排云南耀邦达公司的技术总工牛智国与杨亚琦查看拆除工程现场情况，并做拆除前的准备工作。

2018年6月25日，牛智国、杨亚琦、董自远等6人在35KV变电站终端杆杆塔位置做拆除准备工作。拆除前，施工人员用规格为80mm×80mm×1.5m的角钢打入地下作为临时拉线锚桩，同时用一根直径为30mm的迪尼玛绳（棕绳）对杆塔采取了拉结防倾倒措施，杨亚琦将迪尼玛绳缠绕于杆顶横档位置。安全措施做完后，从业人员董自远穿着登高脚扣，系着安全带爬到杆塔顶部，对杆塔上的绝缘子、导线（7根直径为50mm钢蕊铝绞线）等进行拆除。11:40左右，拆除工作全部完成后董自远顺着杆塔顶端往地面撤离（该终端杆为门型双杆，杆高15m，杆径30cm，单杆重1.5吨，属等径杆，两杆间距3.58m，电杆入土95cm），当他下到离地面3.65m处时，临时用的迪尼玛绳（棕绳）因受力过大突然断裂，杆塔失去平衡后向西北方（原变压器方向）倾倒，董自远由于系着安全带无法离开电杆，随电杆一同跌落地面，倾倒后的电杆直接压在董自远身上（据现场查勘和目击证人描述：事故发生时董自远呈头朝东北方向，脚朝西南方向被倒下的电杆压在背上，身上系着安全带，头上戴的蓝色安全帽掉落在地面草坪上，杆塔顶端距原（老）变压器外围墙3.1m）。

事故发生后，施工现场技术负责人牛智国立即向变电站负责人王善秋报告（当时王善秋去珑阳天宝公司找领导汇报工作），王善秋接报后，及时向珑阳天宝公司总经理汪海峰报告：“公司35KV变电站线路在拆除时发生事故”。汪海峰接报后立即启动了《保山市珑阳天宝矿业有限责任公司事故应急救援预案》，同时组织员工赶往事故地点展开救援工作。12:07左右，救援人员将压在电杆下面的作业人员董自远救出平放在准备好的模板上，并立即用皮卡车将董自远送往距公司最近的老营卫生院进行救治。参加救治的医护人员有老营卫生院的王少君、李宏芹、赵甜甜、杨丽瑞、郑月影及市医院120的救护人员等，当日13:05许，董自远因伤势过重经抢救无效死亡（有卫生院抢救记录1份）。

三、人员伤亡及经济损失

（一）人员伤亡情况

事故造成1人死亡。

（二）经济损失情况

1．直接经济损失。

事故发生后，保山市珑阳天宝矿业有限责任公司成立了以总经理汪海峰为组长，副总经理康国山、魏毅等15人为成员的善后工作领导小组专门处置善后工作。2018年6月26日，经公司与死者董自远父亲董宝，母亲段克平及家属商谈，最终达成了赔偿协议，由保山市珑阳天宝矿业有限责任公司一次性赔偿给死者董自远父母死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、交通费、精神抚慰费等。

2．间接经济损失。

事故发生后，区安监局责令保山市珑阳天宝矿业有限责任公司停产停业整顿，并要求该公司对所属矿山、选厂、尾矿库变电站及地表、井下进行一次全面的安全隐患大排查。保山市珑阳天宝矿业有限责任公司成立了“安全隐患整改领导小组”，由总经理汪海峰任组长，相关部门及负责人为成员的工作组，明确责任人进行跟踪、监督、落实。2018年7月3日，整改工作完成后，保山市珑阳天宝矿业有限责任公司向区安监局提出复工申请，经局长杨帆率执法大队工作人员现场检查，复查后，同意公司恢复生产经营活动。

此次事故共造成经济损失约135万元（大写：壹佰叁拾伍万元整）。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

2018年6月26日，区安监局委托保山电力股份有限公司永昌分公司电力工程师和事故调查组成员单位区人社局、总工会、纪检等部门实地查看现场，同时对现场进行查勘和原因分析。现场有已拆除线路材料，电杆DA2+3终端杆基，导线LGJ-50/8，架空避雷线GJ-35，现场工具有临时拉线直径30mm棕绳1根，临时桩锚（80×1.8mm）角钢1根，安全带1副。

1．施工人员在没有钢丝绳的情况下临时用一根破损和潮湿状态的棕绳作临时拉线，且固定在未经包垫的角钢桩锚上，绳索直接与角钢桩锚尖锐处接触磨损直至断裂。

2．终端杆杆塔为2根直径为30cm等径杆长15m的水泥电杆（每根重约1.5吨），由2副横档连接组成。导线、拉线拆除后、拉力消失，绳索受力过大断裂，致使电杆倾倒压在从业人员董自远身上。

（二）间接原因

1．拆除安全工作落实不到位，拆除前虽做了现场检查，该线路已安全度过运行阶段，但因当初设计或施工不规范，该杆型应设置4根永久交叉形拉线，小号侧少了2根，导致拆除后电杆失去一侧拉线牵引控制倾倒。

2．专业技术、安全防护技能培训不到位，施工人员未按《电力建设安全工作规程》的规定操作，规程规定：工具使用前应检查，不合格者不得使用，不得以小代大，不得超载使用；各种桩锚的使用应符合作业指导书的规定并应有防止上拔的措施，不得使用已运行的杆塔作桩锚；用于组立杆塔或包杆的临时拉线均应用钢丝，钢丝绳的安全系数、运荷系数、不均衡系数分别不得小于规定的安全系数；棕绳（麻绳）不得用在机动机构中起吊构件。仅限于手动操作提升物件或作为控制绳等辅助绳索使用，允许拉力不得少于9.8N/mm2，在潮湿状态时应按允许拉力减半使用，梱扎物件时，应避免绳索直接与物体尖锐处接触。

3．施工组织管理不到位，旧导线拆除为临时工程，双方未签协议，只是口头邀约，在没有施工作业指导书和未向从业人员如实交待安全防护措施、技术交底的情况下，安排无证操作的从业人员登高作业，致使电杆倾倒，造成事故的发生。

（三）事故性质

经调查认定，保山市珑阳天宝矿业有限责任公司“6.25”物体打击死亡1人的事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故责任人的认定及处理建议

（一）保山市珑阳天宝矿业有限责任公司，未认真履行安全生产监督管理职责，将拆除旧电力线路的工程安排给不具备安全资质的的个人且未与承包方签订专门的安全管理协议，导致在施工过程中发生安全生产事故造成1人死亡。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条的规定，对事故的发生负有责任，依照《中华人民共和国安全生产法》第一百条、第一百零九条第（一）项之规定，建议由区安监局给予保山市珑阳天宝矿业有限责任公司260000.00元（大写：贰拾陆万元整）的行政处罚。

（二）汪海峰，保山市珑阳天宝矿业有限责任公司总经理。   未严格履行安全生产管理职责，没有及时消除事故隐患，致使事故发生，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项的规定，依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议由区安监局给予其上年年收入120000.00元×30%共计36000.00元（大写：叁万陆仟元整）的行政处罚。

（三） 魏毅，保山市珑阳天宝矿业有限责任公司副总经理。未严格履行安全生产管理职责，未及时排查生产安全事故隐患、及时制止违反操作规程的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五、六项之规定，依照《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第（一）、（三）项之规定，建议由区安监局给予其5000.00元（大写：伍仟元整）的行政处罚。

（四）许贤明，保山市珑阳天宝矿业有限责任公司安环部主任。未严格履行安全生产管理职责，未及时排查生产安全事故隐患、及时制止违反操作规程的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五、六项之规定，依照《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第（一）、（三）项之规定，建议由区安监局给予其3000.00元（大写：叁仟元整）的行政处罚。

（五）王善秋，保山市珑阳天宝矿业有限责任公司新建变电站负责人。未严格履行安全生产管理职责，未及时排查生产安全事故隐患、及时制止违反操作规程的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五、六项之规定，依照《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第（一）、（三）项之规定，建议由区安监局给予其3000.00元（大写：叁仟元整）的行政处罚。

（六）甫海，云南耀邦达电力工程有限公司金厂河110KV输变电（线路）项目经理。未严格履行安全生产管理职责，未及时排查生产安全事故隐患、及时制止违反操作规程的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五、六项之规定，依照《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第（一）、（三）项之规定，建议由区安监局给予其6000.00元（大写：陆仟元整）的行政处罚。

（七）牛智国，云南耀邦达电力工程有限公司金厂河110KV输变电（线路）工程项目技术总工。未严格履行安全生产管理职责，未及时排查生产安全事故隐患、及时制止违反操作规程的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五、六项之规定，依照《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第（一）、（三）项之规定，建议由区安监局给予其3000.00元（大写：叁仟元整）的行政处罚。

（八）杨发光，云南耀邦达电力工程有限公司金厂河110KV输变电（线路）工程原劳务分包负责人。未严格履行安全生产管理职责，未及时排查生产安全事故隐患、及时制止违反操作规程的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五、六项之规定，依照《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第（一）、（二）、（三）项之规定，建议由区安监局给予其3000.00元（大写：叁仟元整）的行政处罚。

（九）董自远，云南耀邦达电力工程有限公司金厂河110KV输变电（线路）工程从业人员，忽视存在的安全隐患，未按操作规程规范施工，鉴于其在事故中死亡，建议免除行政处罚。

六、事故防范措施建议

（一）保山市珑阳天宝矿业有限责任公司要加强建设工程外包管理工作，强化资质证照及相关手续的审核审批，进一步做好安全生产管理工作，杜绝类似事故再次发生。

（二）保山市珑阳天宝矿业有限责任公司、云南耀邦达电力工程有限公司要从事故中吸取教训，举一反三，对公司涉及的各生产领域进行一次安全隐患大排查，防微杜渐，将安全责任制落到实处，营造事事讲安全、人人抓安全的工作局面。

（三）瓦窑镇人民政府要加强对辖区内各类企业的安全生产监管，以事故为教训，推动全镇安全生产工作再上新的台阶。

隆阳区瓦窑镇珑阳天宝公司“6·25”物体打击

事故调查组

2018年7月5日