评估报告公示：隆阳区板桥镇黄泥塘藕粉厂“12·2”一般高处坠落事故防范和整改措施落实情况评估报告

2023年12月2日10时40分许，云南黄泥塘藕业科技开发有限责任公司清洁工鲁国昌（死者）在隆阳区板桥镇黄泥塘藕粉厂实施厂房改扩建项目抽水作业过程中，从临边掉入基坑，被基坑内的螺旋桩柱2根螺纹钢从背部穿入，经板桥卫生院医护人员抢救无效，确认死亡，事故造成1人死亡，直接经济损失94.028万元。

事故发生后，隆阳区人民政府依法成立事故调查组开展事故调查工作，2024年2月4日批复同意事故调查组提交的《隆阳区板桥镇黄泥塘藕粉厂“12·2”一般高处坠落事故调查报告》（以下简称《事故调查报告》）。

根据《国务院安委会办公室关于印发<生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法>的通知》（安委办〔2021〕4号）（以下简称《评估办法》）要求，区安委办成立了“隆阳区板桥镇黄泥塘藕粉厂‘12·2’一般高处坠落事故”防范和整改措施落实情况评估组（以下简称评估组），对相关单位就事故责任追究和整改措施落实情况进行了评估，现将评估情况报告如下：

一、评估工作过程

（一）成立评估组

2025年5月16日，区安委办成立了以安委办主任杨卫华任组长，区安委办副主任张建武、区住房城乡建设局副局长胡学润及隆阳区应急管理综合行政执法大队相关人员为成员的评估组。

（二）评估对象及评估内容

1.评估对象。根据区人民政府对《事故调查报告》的批复，明确评估对象为区住房城乡建设局，区应急管理局，板桥镇人民政府，云南黄泥塘藕业科技开发有限责任公司，云南泽瑞建设工程有限公司，腾冲县腾腾监理有限责任公司。

2.评估内容。评估组逐项对照《事故调查报告》中防范和整改措施建议内容进行评估，主要评估事故行政处罚，事故单位及相关人员责任追究，行业主管部门、属地政府事故防范和整改措施落实情况。

（三）开展评估工作

评估组在各责任单位开展自查自评的基础上，根据评估内容对区住房城乡建设局，区应急管理局，板桥镇人民政府，云南黄泥塘藕业科技开发有限责任公司，云南泽瑞建设工程有限公司，腾冲县腾腾监理有限责任公司各责任单位对照事故防范整改要求开展的工作档案、台账等进行了查阅，并通过走访现场、实地问询、召开座谈会听取汇报等方式了解事故责任追究、防范和整改措施落实及工作成效情况。

二、事故责任追究落实情况

评估组通过查阅事故案卷，查看行政处罚文书，核对云南省非税收入一般缴款书（电子），参阅各责任单位、相关部门的书面检查等文件资料，明确有关事故责任单位及责任人员的处理落实情况：

（一）隆阳区板桥镇黄泥塘藕粉厂“12·2”一般高处坠落事故责任单位行政处罚情况

云南黄泥塘藕业科技开发有限责任公司，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，由区应急管理局给予云南黄泥塘藕业科技开发有限责任公司罚款人民币400000.00元（大写：肆拾万元整）的行政处罚。云南黄泥塘藕业科技开发有限责任公司已于2024年3月11日履行完毕。

（二）隆阳区板桥镇黄泥塘藕粉厂“12·2”一般高处坠落事故责任人行政处罚情况

1.杨加明，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，由区应急管理局给予云南黄泥塘藕业科技开发有限责任公司总经理、法定代表人杨加明罚款人民币20000.00元（大写：贰万元整）的行政处罚（上年度收入人民币50000.00元×40%=20000.00元）。杨加明已于2024年3月11日履行完毕。

2.杨文武，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，由区应急管理局给予云南黄泥塘藕业科技开发有限责任公司厂房改扩建项目土建基础施工现场负责人杨文武罚款人民币10000.00元（大写：壹万元整）的行政处罚（上年度收入人民币50000.00元×20%=10000.00元）。杨文武已于2024年3月11日履行完毕。

3.杜文礼，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，由区应急管理局给予腾冲县腾腾监理有限责任公司总监、现场监理杜文礼罚款人民币6000.00元（大写：陆仟元整）的行政处罚（上年度收入人民币30000.00元×20%=6000.00元）。杜文礼已于2024年3月11日履行完毕。

4.包喻仁，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，由区应急管理局给予云南泽瑞建设工程有限公司保山隆阳区分公司负责人包喻仁罚款人民币12000.00元（大写：壹万贰仟元整）。包喻仁已于2024年3月11日履行完毕。

三、整改措施落实情况

评估组通过资料审查、实地踏勘、查阅文件、座谈交流、听取汇报等方式，对隆阳区板桥镇黄泥塘藕粉厂“12·2”一般高处坠落事故发生的原因及落实事故防范和整改措施情况开展评估，各相关单位具体整改措施如下：

（一）云南黄泥塘藕业科技开发有限责任公司

1.完善安全教育培训体系。一是重新制定安全教育培训计划，增加培训频次与时长，每天岗前安全生产技术交底培训从原来的每天15分钟延长至每天30分钟，涵盖安全生产法规、企业安全制度、当天施工内容及施工过程中安全技术要点、施工现场安全风险重点位置等内容。每周由施工现场负责人召集各施工小组组长召开安全工作会议，对安全施工工作进行总结和计划，做到各工种持证上岗，杜绝违规违章作业现象，特种作业人员上岗前，需将技能技术证明证件到项目部进行备案留档，并明确特种作业操作规程、岗位安全风险隐患事项及事故应急处理办法和步骤；二是在施工现场和人员中营造浓厚的安全文化氛围，通过张贴安全标语、设置安全宣传栏、发放安全手册等方式，时刻提醒员工安全的重要性。每月评选“安全之星”，对安全表现突出的员工给予奖励，激发员工主动遵守安全规定的积极性，2024年共评选出12位“安全之星”，在内部形成良好示范效应。建立安全举报制度，鼓励员工对身边的安全隐患和违规行为进行举报，对查证属实的举报给予举报人奖励，截至目前，共收到有效举报20起，及时消除了一批安全隐患。

2.优化施工场地安全规划。一是对厂房改扩建施工场地重新进行安全规划，明确划分施工区、材料堆放区、人员通道等区域，施工区设置明显的隔离设施和警示标识，防止无关人员进入；二是定期对施工场地进行安全检查，每周至少进行一次全面检查，由施工现场安全负责人带队，各施工小组主要成员参加，对场地内的道路、排水、防护设施等进行细致排查，对发现的问题及时记录并下达整改通知书，明确整改责任人与整改期限，2024年以来，共下达整改通知书36份，所有问题均已按时整改完成；三是开展作业环境风险评估工作，对高处作业、动火作业等高风险作业环境进行重点评估，制定详细的风险评估清单，分析可能存在的风险因素，并制定相应的风险控制措施；三是为员工提供符合国家标准的个人防护用品，如安全帽、安全带、防护手套、护目镜等，并监督员工正确佩戴和使用，定期对个人防护用品进行检查和更换，确保其防护性能，2024年共投入5.5万元用于采购和更新个人防护用品。

3.健全设备安全管理制度。一是完善设备安全管理制度，明确设备采购、安装、调试、使用、维护、报废等各个环节的安全管理要求。建立设备档案，对每台设备的基本信息、维护记录、故障维修记录等进行详细登记，实现设备全生命周期管理；二是加强设备操作规程培训，确保人员熟悉设备操作流程和安全注意事项，在设备操作现场张贴操作规程海报，提醒员工按章操作，对违规操作设备的员工进行严肃处理，2024年共对7起违规操作行为进行了处罚，起到了警示作用；三是加大设备更新投入，对老旧、存在安全隐患的设备进行更新换代，新购置了一批具有先进安全防护功能的设备，如自动报警装置、紧急制动系统等，提高了设备本质安全水平。

（二）云南泽瑞建设工程有限公司

1.强化安全意识教育。一是事故发生后，立即开展全员安全培训活动，邀请行业专家和安全监管部门人员进行授课，培训内容涵盖安全生产法律法规、典型事故案例分析、安全操作规程等方面；二是在施工现场设置安全宣传栏、张贴安全标语和警示标识，定期更新安全知识内容，营造浓厚的安全生产氛围，通过微信公众号、内部工作群等渠道，推送安全知识和事故案例，让员工随时随地学习安全知识，增强安全意识。

2.完善安全管理制度并严格执行。一是对公司原有的安全生产管理制度进行全面梳理和修订，进一步明确各部门、各岗位的安全生产职责，细化安全管理流程和标准，确保制度的科学性和可操作性。例如，重新制定了《施工现场安全检查制度》，明确了检查周期、检查内容和整改要求；二是建立健全安全管理制度执行监督机制，成立专门的安全管理监督小组，定期对各项目施工现场的安全管理制度执行情况进行检查和考核，对违反制度的行为，严格按照规定进行处罚，并追究相关责任人的责任。

3.加强安全设施配备与维护。一是对所有在建项目施工现场的安全设施进行全面排查，按照相关标准和规范，及时补充和完善安全防护设施，在高空作业区域增设防护栏和安全网，在危险作业区域设置明显的警示标识和防护设施；二是建立安全设备定期维护保养制度，安排专人负责对安全设备进行日常检查和维护，定期对设备进行检测和校准，确保设备性能良好，对老化、损坏的设备及时进行维修或更换。

4.健全应急管理体系。一是修订完善公司应急预案，结合实际情况，制定了详细的应急处置流程和措施，明确了各部门、各岗位在应急救援中的职责和任务。同时，针对不同类型的事故，制定了专项应急预案，提高应急预案的针对性和可操作性；二是加强应急救援队伍建设，组织开展应急救援培训和演练活动，定期邀请专业救援人员进行指导，提高应急救援队伍的实战能力。通过演练检验和完善应急预案，提高了员工的应急反应能力和自救互救能力。

（三）腾冲县腾腾工程监理有限责任公司

1.深刻汲取此次事故教育，总结事故教训。一是现场监理人员对施工现场的安全环境预估及安全隐患排查不到位，安全监理工作存在死角，对现场施工中存在交叉作业的安全隐患控制不到位；二是现场监理人员对施工现场作业人员与厂区人员及外来人员的管理疏忽，未采取有力的措施去控制和杜绝施工现场交叉作业带来的安全隐患；三是未及时督促施工单位对基坑临边作出防护措施，未及时制止施工单位作业现场违规作业情况，存在安全监理工作不到位；四是现场监理人员安全意识淡薄，对各参与单位有依赖思想，监理工作存在对现场安全监理责任有缺失。

2.针对现场存在问题，制定可行管理措施。一是事故发生后，公司立即对施工单位对现场整改工作认真检查与督促，对相关部门提出的整改要求落实到现场进行督促，对施工单位的整改认真检查，现场安全问题与隐患进行排查，复查后满足复工要求，并签发复工通知。在后续施工过程中公司认真组织工程监理例会11次，签发监理通知单10份，现场安全与质量巡视15次；二是项目监理人员加强做好日常安全巡视与检查，根据现场施工进度针对危险性较大分部分项工程及重大危险源的施工加大监理工作力度，认真遵守“安全第一，预防为主”的安全原则，对施工现场存在的安全问题及安全隐患及时要求施工单位整改，并签发监理通知单，告知建设单位督促及监督施工单位建立现场安全隐患及重大危险源清单台账，发现安全隐患及问题及时要求施工单位进行“四定”整改；三是积极参与施工单位项目安全管理机构及安全管理人员的安全培训与学习3次，参与施工单位作业前的技术与安全交底4次，督促施工单位项目责任人履行现场安全管理职责。

经历了此次教训，公司监理部严格遵守工程监理规范，积极配合上级部门的指示，落实建设单位的监理要求，服务于整个施工过程的安全与质量控制，对重大危险源进行关注，在以后的所有监理的工程项目中必须坚守监理职责和职业操守，加强安全规范知识学习，提高监理人员的专业素质，加强项目监理人员的安全教育及培训，提高现场安全监理技能水平。

（四）板桥镇人民政府

事故发生后，镇党委、政府对习近平总书记关于安全生产、道路交通、消防、自然灾害、食品安全的重要指示精神均进行了及时的学习，并部署开展相关工作；组织召开了安全生产分析研判、消防安全工作、食品安全工作、森林防火安全工作、各节庆期间安全防范工作、汛期工作安排部署，召开工作例会及其他会议，主要领导对生产、道路交通、消防、自然灾害、食品安全工作进行文件传达、工作部署及要求提醒。

1.提高思想认识，加大培训力度。2024年以来发放安全生产、道路交通、消防、自然灾害、食品安全法律法规、案例警示及知识技能信息83条、发送气象预警信息51条。组织镇村干部学习习近平对四川宜宾市筠连县山体滑坡做出的重要指示，对西藏日喀则6.8级地震、四川宜宾市筠连县山体滑坡、云南大理满江理想生活小镇坍塌、怒江州福贡县山体滑坡等事故进行学习，并开展警示教育，共计141人接受教育；组织进行深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要指示精神毫不松懈做好当前防汛抢险救灾工作要求会议1次；组织全镇35名灾害隐患信息报送员参加了全国基层灾害风险隐患识别处置能力提升视频培训；组织辖区餐饮经营者40余人进行了食品安全、消防安全、燃气安全知识培训；组织进行镇级消防应急演练3次、防灾减灾应急演练1次、森林防火应急演练1次；组织镇级地震应急“第一响应人”培训1次、森林草原火灾应急处置安全常识学习1次、村级地震应急“第一响应人”培训31次，实现辖区各村全覆盖；组织143个自然村进行了地震、防灾减灾、消防、防汛应急演练暨防灾减灾知识技能宣传活动，受教育家庭已覆盖全部常住家庭数；开展校园消防、食品、生产、自然灾害防灾减灾培训17场次，受教育师生30000人次；开展辖区医疗卫生机构、校园负责人生产、消防、食品、治安、道路交通、自然灾害防灾减灾警示教育及知识技能培训1次，培训人数200余人。

2.加强日常隐患排查力度，确保生产安全。一是板桥镇领导班子成员、应急办、消防站、村建办、文化站、公路管理所、水管站等部门共对辖区内生产经营、学校、在建工地、再生资源回收、危险化学品储存经营、烟花爆竹零售等各类场所进行执法监督检查646户，下发安全生产及消防现场检查记录执法文书682份，发现隐患791条，其中重大事故隐患14条，整改771条；二是实施省市区关于全面排查整治安全生产隐患大排查大整治，检查生产经营单位数346家，检查发现隐患182条，已全部整改；

3.扎实开展专项行动。一是在打通消防“生命通道”专项行动中，认真排查安全疏散通道存在的隐患并责令及时整改；二是在消防安全集中除患攻坚大整治专项行动中，共对“九小场所”和“多合一”场所进行排查并建立责任及任务清单456家，“下店上宅”8家。对20个电动自行车销售及维修场所开展防消联勤隐患排查整治，20家电动自行车销售及维修场所中，有3家存在住人的情况，有4家存在在店内对电动自行车进行充电的情况，有10家存在电动车未与电池进行分开销售的情况。查检无证违法动火作业施工人员3人，责令整改并动员积极参与焊接与切割作业培训并获取作业资质后进行作业；三是开展全覆盖式燃气安全专项检查行动2轮次，检查燃气经营场所3家，燃气使用户450家，发现并整改安全隐患96条。

（四）区住房城乡建设局

1.贯彻落实重要论述和批示指示精神，深刻吸取事故教训。将习近平总书记关于安全生产的重要论述、重要讲话精神，新安法、新修订的消防法，习近平总书记、李强总理等国家领导人的重要指示批示精神，《生命重于泰山——学习习近平总书记关于安全生产重要论述”》电视专题片、《中华人民共和国安全生产法》、安全生产“十五条硬措施”、各级安全生产会议精神等纳入学习宣教重要内容。

2.加大执法检查力度，扎实开展隐患排查整治。安全隐患治理制度化，隐患排查和责任倒查机制逐步完善，制定了详细的隐患排查计划，对区内97个房屋市政工项目进行了全覆盖排查，发现安全隐患274条，下发整改通知书56份，已全部整改完毕。对未报监项目、小散工程和零星作业累计动态摸排施工点位520个，其中存在施工安全问题的点位共计233个，已完成整改208个，未完成整改25个，下发整改通知书233份。重大事故隐患动态清零工作有序开展，督促企业落实主体责任，企业负责人和项目负责人带班检查制度得到有效执行，建立了房屋市政工程重大事故隐患数据库，健全并落实了安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，实现了隐患排查、整改、督办、销号工作闭环管理。2024年全区97个区属监督在建项目共查出5个重大事故隐患，已全部在规定时间内整改完毕，及时消除了各类重大事故隐患；专项整治常态化持续推进，持续开展建筑起重机械、有限空间作业、监理机构行为等专项整治行动，从源头、环节和作业人员等方面入手，切实加强了施工现场重点环节、节点安全管理，有效防范了各类安全风险。

3.推广智能化建造、智慧化监管。一是积极推进安全生产治理体系和治理能力现代化，鼓励企业推广智能建造技术产品，逐步替代“危、繁、脏、重”的人工作业，推动危大工程作业面实现“机械化换人、自动化减人、智能化无人”。严格按照《房屋建筑和市政基础设施工程危及生产安全施工工艺、设备和材料淘汰目录》淘汰危及安全生产的施工工艺、设备和材料；二是电子证照制度顺利推行，完成全区在建项目的全覆盖建筑起重机械使用登记、备案和电子证照换发工作，将安全生产责任逐级落实到最小单元；三是建筑市场违法违规行为得到有效打击，查处了未依法取得施工建设手续证开工建设项目8起，罚款金额230万元。

4.抓好安全水平提升。一是全员安全生产责任制严格落实，全面推行了项目安全总监和专职安管人员企业委派制度，完善了安管人员检查流程和一线作业人员操作标准，全面执行“安全日志”制度，做到了有查必记、真查实纠、严查实改。落实了“三件套（口哨、袖章、安全生产检查记录仪）”工作制度，促进安全生产管理工作的标准化、规范化、正规化；二是安全生产标准化水平不断提高，督促建筑施工企业严格执行《企业安全生产费用提取和使用管理办法》，确保了安全生产费用足额提取，健全安全生产责任保险事故预防工作机制，加强了建筑施工企业及建筑施工项目的安全生产标准化自评、考评工作，将考评结果作为绩效考核、信用评级、诚信评价、评先推优、投融资风险评估、保险费率浮动等重要参考依据。2024年共纳入考评项目97个，其中2个市级质量管理标准化在建项目、2个省级质量管理标准化在建项目。对全区97个在建房屋市政工程建设项目、130家建筑施工企业进行了质量安全标准化考评工作，经过考评，96个在建房屋市政工程建设项目、129家建筑施工企业，合格率达到99%。

5.加强安全文化建设。一是企业全员培训制度有效落实，督促企业严格落实安全培训主体责任，保障培训经费需求。完善和落实了“师傅带徒弟”制度，特种作业人员实习至少3个月后方可独立上岗；二是投诉举报机制健全完善，建立并公布《隆阳区住房和城乡建设领域安全生产举报制度》，发动社会力量和从业人员举报安全生产违法行为，形成了全社会共同参与安全生产监督的良好氛围；三是警示教育形式多样，指导企业综合运用事故分析、警示教育、专题培训、模拟事故体验等方式，大力培养了作业人员和安管人员对安全生产的责任意识、敬畏意识。持续开展了“安全生产月”及现场咨询日活动，采取编制施工安全图集、画册，拍摄宣传片等形式，主动创造安全生产良好氛围环境。

（五）区应急管理局

1.认真落实行业部门监管主体责任。为深刻汲取此次一般高处坠落事故教训，区应急管理局认真开展举一反三工作，对涉及改扩建项目企业进行全面检查，严格按照《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》（安全总局第36号令）要求，组织改扩建项目建设单位、承建单位、监理单位、施工单位等单位进行当面谈话，确保进一步压实安全生产责任，确实提高作业员工安全意识；区应急管理局针对云南黄泥塘藕业科技开发有限责任公司开展专项执法检查，执法人员针对该企业厂房改扩建项目施工现场安全生产条件，与承建、监理单位、施工安全协议及安全管理，员工的教育培训等方面开展执法检查，共计进行2次执法检查，发现安全隐患3条，下达现场检查记录2份、责令限期整改指令书1份、复查意见书1份，对发现问题通过督导整改、立行立改、限期整改等方式督促企业问题整改完毕。

2.全面依法履行企业安全管理主体责任。一是进一步明确安全生产主体责任意识，健全各施工单位间安全职责、安全协议、安全管理等相关安全内容，确实提高建设施工现场安全水平；二是督促企业加强员工安全培训，提高全员安全意识和操作技能，增强员工危险有害因素辨识能力，加强现场作业管理，认真落实隐患排查整改制度；要求企业完善安全相关操作规程，并督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，发现事故隐患要及时消除，及时制止纠正违章作业行为，组织全面排查事故隐患，防止类似事故再次发生。

四、存在问题及措施建议

通过评估，评估组认为被评估单位能严格按照事故调查报告落实整改要求，各项责任追究和整改措施基本落实到位。目前云南黄泥塘藕业科技开发有限责任公司厂房改扩建项目主体已完工，消防验收合格后，正式投入使用，在迁移厂房机械设备及运营过程中不同程度存在物体打击、机械伤害、触电等各类事故风险隐患。针对存在问题，提出如下工作建议：建议属地政府、行业主管部门严格落实“三管三必须”要求，督促企业压实安全生产主体责任，在厂房迁移过程中编制设备迁移专项安全方案，明确迁移流程、风险点及管控措施，经专家论证后严格执行，严防各类事故的再次发生。

五、评估意见

评估组综合评估后一致认为，“12·2”一般高处坠落事故结案后，各相关单位均能够根据区政府批复意见，对照《事故调查报告》落实防范和整改措施及责任追究，未发现不按规定落实责任追究的问题。事故责任单位能够汲取事故教训，对照事故调查报告的要求建章立制、开展教育警示，进行事故防范措施整改，有效提升了安全管理水平。各被评估对象基本落实了事故调查报告责任追究和整改措施要求。