评估报告公示：隆阳区丙麻乡叠水村“5·15”一般机械伤害事故 防范和整改措施落实情况评估报告

隆阳区丙麻乡叠水村“5·15”一般机械伤害事故

防范和整改措施落实情况评估报告

2024年5月15日16时许，保山**租赁有限公司在丙麻乡叠水村云南省保山坝**工程－昌宁县柯卡西片渠系及排水工程A1标段弃土场作业过程中发生一起一般机械伤害事故。造成1人死亡，直接经济损失102.2万元。

事故发生后，隆阳区人民政府依法成立事故调查组开展事故调查工作，2024年7月12日批复同意事故调查组提交的《隆阳区丙麻乡叠水村“5·15”一般机械伤害事故调查报告》（以下简称《事故调查报告》）。

根据《国务院安委会办公室关于印发〈生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法〉的通知》（安委办〔2021〕4号）（以下简称《评估办法》）要求，区安委办成立了“隆阳区丙麻乡叠水村‘5·15’一般机械伤害事故”防范和整改措施落实情况评估组（以下简称评估组），对相关单位事故责任追究和整改措施落实情况进行了评估，现将评估情况报告如下：

一、评估工作过程

（一）成立评估组

2026年3月13日，区安委办成立了以安委办主任为组长，区安委办副主任、区水务局副局长及隆阳区应急管理综合行政执法大队相关人员为成员的评估组。

（二）评估对象及评估内容

1.评估对象。根据区人民政府对《事故调查报告》的批复，明确评估对象为丙麻乡人民政府、区水务局，云南**监理咨询有限公司、云南**水电建设有限公司、云南**劳务有限公司、保山**租赁有限公司。

2.评估内容。评估组逐项对照《事故调查报告》中防范和整改措施建议内容进行评估，主要评估事故行政处罚，事故单位及相关人员责任追究，行业主管部门、属地政府事故防范和整改措施落实情况。

（三）开展评估工作

评估组在各责任单位开展自查自评的基础上，根据评估内容对丙麻乡人民政府、区水务局，云南**监理咨询有限公司、云南**水电建设有限公司、云南**劳务有限公司、保山**租赁有限公司等责任单位对照事故防范整改要求开展的工作档案、台账等进行了查阅，并通过走访现场、实地问询、召开座谈会听取汇报等方式了解事故责任追究、防范和整改措施落实及工作成效情况。

二、事故责任追究落实情况

评估组通过查阅事故案卷，查看行政处罚文书，核对云南省非税收入一般缴款书（电子），参阅各责任单位、相关部门的书面检查等文件资料，明确有关事故责任单位及责任人员的处理落实情况：

（一）隆阳区丙麻乡叠水村“5·15”一般机械伤害事故责任单位行政处罚情况

1.保山**租赁有限公司，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项及《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项的规定，由区应急管理局给予保山**租赁有限公司罚款人民币500000.00元（大写：伍拾万元整）的行政处罚。保山**租赁有限公司已于2024年9月29日履行完毕。

2.云南**劳务有限公司，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第一款、第二款的规定，由区应急管理局给予云南**劳务有限公司罚款人民币160000.00元（大写：壹拾陆万元整）的行政处罚。云南**劳务有限公司已于2024年8月21日履行完毕。

（二）隆阳区丙麻乡叠水村“5·15”一般机械伤害事故责任人行政处罚情况

1.徐某某，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项及《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第一项的规定，由区应急管理局给予保山**租赁有限公司法定代表人罚款人民币32000.00元（大写：叁万贰仟元整）的行政处罚（上年度收入人民币80000.00元×40%=32000.00元）。徐某某已于2025年3月17日履行完毕。

2.吴某某，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第一款、第二款的规定，由区应急管理局给予云南**劳务有限公司云南省保山坝**工程－昌宁县柯卡西片渠系及排水工程A1标段劳务分包单位项目经理吴某某罚款人民币18000.00元（大写：壹万捌仟元整）的行政处罚。吴某某已于2024年8月16日履行完毕。

3.李某某，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第一款、第二款的规定，由区应急管理局给予云南**劳务有限公司云南省保山坝**工程－昌宁县柯卡西片渠系及排水工程A1标段劳务分包单位项目总工李某某罚款人民币16000.00元（大写：壹万陆仟元整）的行政处罚。李某某已于2024年8月16日履行完毕。

4.蒋某某，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第一款、第二款的规定，由区应急管理局给予云南**劳务有限公司云南省保山坝**工程－昌宁县柯卡西片渠系及排水工程A1标段劳务分包单位安全员兼劳资蒋某某罚款人民币15000.00元（大写：壹万伍仟元整）的行政处罚。蒋某某已于2024年8月16日履行完毕。

5.陈某，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项及《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第一项的规定，由区应急管理局给予云南**水电建设有限公司云南省保山坝**项目项目经理陈某罚款人民币40000.00元（大写：肆万元整）的行政处罚（上年度收入人民币100000.00元×40%=40000.00元）。陈某已于2024年8月16日履行完毕。

6.何某，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条及《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项的规定，由区应急管理局给予云南**水电建设有限公司云南省保山坝**项目项目副经理（执行经理）何某罚款人民币16000.00元（大写：壹万陆仟元整）的行政处罚（上年度收入人民币80000.00元×20%=16000.00元）。何某已于2024年8月15日履行完毕。

7.车某某，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条及《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项的规定，由区应急管理局给予云南**水电建设有限公司云南省保山坝**项目项目副经理（安全总监）车某某罚款人民币16000.00元（大写：壹万陆仟元整）的行政处罚（上年度收入人民币80000.00元×20%=16000.00元）。车某某已于2024年8月15日履行完毕。

8.旷某某，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条及《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项的规定，由区应急管理局给予云南**水电建设有限公司云南省保山坝**项目项目安全负责人旷某某罚款人民币12000.00元（大写：壹万贰仟元整）的行政处罚（上年度收入人民币60000.00元×20%=12000.00元）。旷某某已于2024年8月16日履行完毕。

9.辉某，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条及《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项的规定，由区应急管理局给予云南**监理咨询有限公司云南省保山坝**项目项目总监辉某罚款人民币24000.00元（大写：贰万肆仟元整）的行政处罚（上年度收入人民币80000.00元×30%=24000.00元）。辉某已于2024年8月16日履行完毕。

10.杨某某，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条及《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项的规定，由区应急管理局给予云南**监理咨询有限公司云南省保山坝**项目现场监理杨某某罚款人民币10000.00元（大写：壹万元整）的行政处罚（上年度收入人民币50000.00元×20%=10000.00元）。杨某某已于2024年8月16日履行完毕。

三、整改措施落实情况

评估组通过资料审查、实地踏勘、查阅文件、座谈交流、听取汇报等方式，对隆阳区丙麻乡叠水村“5·15”一般机械伤害事故发生的原因及落实事故防范和整改措施情况开展评估，各相关单位具体整改措施如下：

（一）保山**租赁有限公司

保山**租赁有限公司深刻地汲取了本次事故所带来的沉痛教训，充分认识到安全生产的重要性。公司自事故发生后，所有人员、机器设备已于2024年5月20日撤出秧田寨弃渣场，截至目前无项目施工，处于停产停业状态。如公司再从事下一个项目，公司将严格做好以下几方面的工作：一是严格按照安全生产的法律法规要求，建立健全安全生产组织机构，配齐安全管理人员，强化施工组织协调，规范文明施工，健全安全生产风险防范和化解机制，加强施工从业人员岗前培训及技术交底，增强从业人员技能，增强安全防范意识，落实好全员安全生产责任制；二是强化对作业现场的检查和巡查，落实各项安全管理措施，确保相关操作规程执行到位，切实提高公司事故防范能力；三是加强施工现场的机械进场及人员管理，严格落实安全生产管理制度和操作规程，强化一线安全管理监管力量，做到对关键岗位和关键作业环节重点监管和监控。

（二）云南**劳务有限公司

1.事故检查及防范措施。一是建立健全安全生产责任制、安全生产管理制度，明确责任和权限，加强对生产设备的管理和维护，提高全体施工人员的思想认识，强化安全教育，把安全反思活动作为一项经常性工作来抓；二是对员工进行安全教育培训，提高员工安全素质，同时完善安全生产规章制度，加强现场安全管理，从硬件、软件上对日常安全工作进行改进完善；三是加强规范操作，严格按照操作规范和流程作业，对员工进行指导和培训，防止人为操作失误导致事故发生；四是事故发生后对保山**租赁有限公司进行退场处理。

2.下一步项目安全管理重点推进方向：一是统一思想认识，坚持安全第一的原则不动摇，在安全与生产中处理好两者的关系，把安全放在一切工作的首位，提高全体施工人员的安全意识，坚决杜绝“三违”现象发生。二是加大教育培训力度，针对项目部各个岗位，进行分工种培训，尤其是新进场人员的入场安全教育培训，按照公司的要求，全面推进业务技能培训、应急演练等安全教育活动，及时对施工现场影响安全的突出问题进行分析并解决，引导员工将安全教育融入日常思想，落实到工作岗位上。三是提高跟班、带班质量，加大隐患自查自纠力度，每班组织当班班长开好班前会，了解施工现场的生产情况，做好现场交接班工作，确认工作周围的危险源，对设备进行巡查，发现安全隐患立即处理，将隐患消除在萌芽状态。四是加强设备设施的安全防护，以设备安全为基础，加强机械管理，定期对生产设备进行检查和维护，确保其正常运行，做到定人、定机、定岗。五是开展事故案例警示学习，增强全体职工的事故防范意识，提高对安全隐患的防范能力和自我保护意识，注意识别各类危险源，做到早发现、早排除。

（三）云南**水电建设有限公司

1.事故原因深度剖析与举一反三。以此次事故为警示，对照水利工程机械作业、临边作业、临时用电、交叉作业等高风险环节，全面梳理同类风险点，制定专项防控方案，杜绝同类问题在其他区段发生。同时召开事故复盘专题会，组织全员从人、机、料、法、环、管六维度全面剖析事故根源，形成书面剖析报告，全员签字确认汲取教训。

2.安全隐患大排查大整治落地见效。一是组织对保山坝灌区所有在建工程开展拉网式安全隐患大排查大整治，重点核查机械设备的维保情况、防护装置的完好性、作业流程的合规性、现场的安全防护、临时用电情况、消防设施状况等内容，实现施工区段、作业班组、机械设备、作业人员“四个全覆盖”。二是建立隐患排查台账，实行“清单化管理、销号式整改”，对排查出的隐患明确整改责任人、整改措施和整改时限，整改完成后逐项复核验收，确保隐患动态清零，不留死角。三是针对机械伤害风险开展专项整治，全面检修施工机械设备，更换缺失、损坏的防护装置，规范机械操作流程，严禁设备“带病运行”、无证操作等现象。

3.安全警示教育与技能培训精准发力。一是召开“5·15”事故警示教育大会，播放事故案例，解读事故原因，组织一线作业人员谈教训、谈认识、谈防范，让安全警示入脑入心。二是针对机械操作、安全防护、应急处置、“三违”防治等内容开展全覆盖培训，重点提升作业人员安全操作技能、风险辨识能力、自我防范意识，培训后严格考核，考核合格方可上岗；三是严格执行班前安全交底制度，每日明确作业风险、防控措施、安全纪律，强化“不违章、不冒险、不侥幸”的作业理念，从源头遏制“三违”行为。

4.现场安全管控力度持续加大。一是增配专职安全员，实行施工现场全天候巡查、高风险作业旁站监督，及时制止违章指挥、违章作业行为，对违规行为严肃处罚；二是严格执行机械作业许可制度，特种作业人员100%持证上岗，设备定期维保、检测，作业前安全检查、作业中全程监护、作业后现场清理；三是开展“反三违”专项行动，设立安全举报渠道，对违章行为零容忍，形成“不敢违、不能违、不想违”的现场管控氛围。

5.长效安全管理机制加快构建。一是建立隐患排查常态化机制，实行“每日巡查、每周排查、每月大检查”，确保隐患早发现、早处置；二是完善安全培训常态化机制，将事故教训、操作技能、安全纪律纳入日常培训，持续提升全员安全素养；三是健全应急管理机制，修订机械伤害事故应急预案，配备应急物资，开展应急演练，提升现场应急处置能力。

（四）云南**监理咨询有限公司

结合本次一般机械伤害事故，总监理工程师牵头组织监理机构全体人员，对照《建设工程安全生产管理条例》《监理规范》及监理合同要求，开展监理自身履职情况自检自查工作，重点排查监理职责履行、隐患排查、监督管理等方面存在的问题，深刻剖析问题原因，制定整改措施，强化监理履职能力。

1.监理机构及人员配置自检。一是核查监理机构人员配置情况，本项目监理机构配备总监理工程师1名、专业监理工程师9名、监理员19名，所有人员均持证上岗，注册监理工程师证书有效，人员配置数量、专业资质符合监理合同及规范要求；二是监理机构内部管理制度完善，明确各岗位监理职责，建立了监理工作流程、隐患排查制度、培训制度等，能够保障监理工作有序开展。自检结论：监理机构及人员配置合规，管理制度完善。

2.监理职责履行自检。重点排查监理人员在机械设备安全管理、作业人员管理、隐患排查治理等方面的履职情况。经自查发现在日常监理工作中存在以下问题：一是对机械设备进场验收把关不够严格，未详细核查机械设备的检修记录、检测报告及安全防护装置完整性，导致涉事机械设备安全隐患未及时发现；二是日常现场巡视检查不够细致，对作业人员违规操作行为发现及制止不及时，未能有效防范违规操作引发的安全事故；三是对施工单位安全培训教育的监督检查不够，未严格核查培训内容、培训效果，导致部分作业人员安全意识薄弱、操作不规范；四是监理日志、隐患排查记录等资料填写不够规范、完整，部分隐患整改复查记录不详细。自检结论：监理职责履行存在疏漏，需进一步整改完善。

3.监理培训及应急处置自检。监理人员安全培训及应急处置能力情况，监理机构定期组织监理人员开展安全生产法律法规、规范标准及监理业务培训，但培训内容针对性不够强，重点围绕机械伤害、高处坠落等常见安全事故的监理防控措施培训不足。

针对自检自查发现的问题，监理部强化思想认识，压实监理责任。一是组织监理机构全体人员开展安全生产专题培训，深入学习贯彻安全生产法律法规、规范标准及事故案例，深刻汲取本次机械伤害事故教训，强化安全监理意识，杜绝麻痹思想、侥幸心理；二是明确各岗位监理人员安全生产责任，将安全监理责任落实到每一名人员、每一项工作，建立“谁监理、谁负责”的责任追究机制，对履职不到位的人员严肃处理；三是强化应急处置，提升应急能力，完善监理机构应急处置预案，增加机械伤害事故专项应急处置流程，定期组织监理人员开展应急演练，提升监理人员应急处置、协同配合能力；四是配备充足的应急救援物资，确保事故发生时能够及时协助开展应急处置工作；五是积极配合项目法人组织安全生产联合大检查，参加项目法人组织召开的安全生产例会，积极配合项目法人针对联合检查和安全生产例会提出的安全隐患及存在问题督促施工单位及时进行排查、整改和落实。

（五）丙麻乡人民政府

为深刻汲取事故教训，严格落实属地监管责任，全面排查整治安全生产风险隐患，坚决防范和遏制同类事故发生，按照工作要求，丙麻乡党委、政府高度重视，迅速组织开展安全生产全面自检自查工作，对事故暴露问题、隐患排查整治、责任落实、监管履职等情况进行逐项自查自纠。

1.全面自检自查及隐患整改情况。此次自检自查坚持全面覆盖、突出重点，对全乡各类生产经营单位、在建工程项目开展系统性检查，共发出现场检查记录22份，排查发现一般安全隐患60条，现已全部整改完成，自查过程未发现重大安全风险隐患。具体自查及整改情况如下：一是烟花爆竹领域，检查经营户5家，发出现场检查记录5份，提出整改意见12条，已全部整改到位；二是危险化学品领域，检查丙麻加油站1家，发出现场检查记录1份，排查隐患3条，已限期整改完成并验收销号；三是在建工程领域，检查项目3处，发出现场检查记录4份，排查隐患9条，已限期整改完成并验收销号；四是人员密集场所，检查商店、酒店、超市7家，发出现场检查记录7份，排查隐患21条，已限期整改完成并验收销号；五是木材加工企业，检查加工厂3家，发出现场检查记录3份，排查隐患10条，已限期整改完成并验收销号；六是水电站领域，检查电站2家，发出现场检查记录2份，排查隐患5条，已限期整改完成并验收销号。

2.安全生产宣传教育开展情况。结合此次事故教训，丙麻乡组织各村、辖区在建工程项目部、重点企业负责人及安全管理人员召开安全生产警示教育专题会议，深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要指示精神及安全生产相关法律法规，深刻剖析事故原因，强化安全红线意识和底线思维，切实让全体人员吸取教训、警钟长鸣，进一步提升从业人员安全防范意识和应急处置能力。

3.自查发现的主要问题。通过全面自查，发现我乡安全生产工作仍存在薄弱环节：一是部分施工单位安全生产主体责任落实不够到位，施工现场安全管理不够规范；二是少数从业人员安全意识不强，违规作业、安全防护不到位等问题仍有发生；三是日常安全监管精细化、常态化水平仍需提升；四是安全培训针对性和实效性有待进一步加强。

4.下一步工作措施。一是持续强化隐患排查整治，加大对重点在建工程的检查力度，全面排查涵洞、隧道、机械作业等关键部位隐患，督促施工单位加强机械设备、车辆检修维护，确保安全运行，实现隐患动态清零；二是严格规范施工管理，督促施工单位常态化开展安全知识培训和技术交底，全面提升作业人员安全意识和操作技能，严厉打击非法转包、二次分包等违法违规行为，坚决杜绝类似事故再次发生；三是健全长效监管机制，严格履行属地监管职责，坚持举一反三、常抓不懈，加强日常巡查监管，加大安全生产警示教育力度，切实筑牢安全生产防线，全力保障人民群众生命财产安全。

（六）区水务局

为深刻汲取事故教训，举一反三，认真履行安全生产监管职责，区水务局高度重视，组织相关股室人员迅速开展行动，从源头抓起，狠抓落实，防患于未然，扎实开展安全隐患排查活动。

1.加强组织领导，提高责任意识。区水务局高度重视安全生产工作，牢固树立“安全生产，责任重于泰山”的思想。扎实开展安全隐患排查整治工作，在隆阳区水利在建项目及水利运行管理单位开展自检自查的基础上，由局监督股牵头，局机关各股室、局属各二级单位配合组成检查组，对水利在建项目及水利运行管理单位进行抽查。检查组始终坚持“人民至上、生命至上”理念，切实做到不走过场，严密排查，覆盖全面，不留死角，对排查出的问题及时整改，不出纰漏，不出事故。

2.精心组织，结合事故内容举一反三开展检查。检查组分别对云南保山坝灌区工程、草腊竹水库工程、辖区内5座中型水库管理站、小水电站等水利在建项目及运管单位的安全生产责任制落实情况、安全生产投入、安全生产档案、施工现场的高边坡作业、竖井、隧洞、河道治理现场安全等进行检查。2026年共计下发《隆阳区水务局水利工程建设安全生产监督检查意见书》4份，发现问题17项。对能立即整改的，要求参建各方现场立即整改；对不能立即整改的，均按实际情况要求限期整改，并将整改回复上报至隆阳区水务局监督股。

3.下步工作计划。一是提高政治站位，加强对安全生产管理工作的统筹领导，统一思想，提高认识，扎实推进安全生产治本攻坚三年行动，切实落实安全生产主体责任；二是对辖区内其他水利项目继续深入开展安全隐患大排查大整治工作，对检查过程中发现的安全生产隐患问题，要求各单位（企业）及时进行整改，并督促落实，强化安全监管责任力度；三是坚持专项整治行动和隐患排查治理工作长效机制，继续将安全生产工作深入到每一个项目、每个企业安全生产责任人，做到排查不留死角，整治不留后患，确保安全生产各项工作收到实效，落到实处；四是要求各企业深入开展安全生产宣传教育活动，健全并落实全员安全生产责任制，严格开展一线施工作业人员安全生产知识教育培训，深入开展警示教育，不断提高一线作业人员安全意识和管控能力。

四、存在问题及措施建议

通过评估，评估组认为被评估单位能严格按照事故调查报告落实整改要求，各项责任追究和整改措施基本落实到位。目前云南保山坝灌区工程项目仍在施工建设，不同程度存在抢工期、赶进度、人员安全意识淡化等问题。建议属地政府、行业主管部门严格落实“三管三必须”要求，加大对该项目的日常监管力度，督促企业严格落实安全生产主体责任，加强对一线员工的安全教育培训力度，切实提高思想认识，从源头上消除各类事故隐患，严防各类事故的再次发生。

五、评估意见

评估组综合评估后一致认为，“5·15”一般机械伤害事故结案后，各相关单位均能够根据区政府批复意见，对照《事故调查报告》落实防范和整改措施及责任追究，未发现不按规定落实责任追究的问题。事故责任单位能够汲取事故教训，对照事故调查报告的要求建章立制、开展教育警示，进行事故防范措施整改，有效提升了安全管理水平。各被评估对象基本落实了事故调查报告责任追究和整改措施要求。此次评估结论为：通过评估。