| 计划生育家庭特别扶助对象申报表 |
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| ×××县×××镇×××村委会×××村××号 |
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| 项 目 | 姓 名 | 公民身份号码 | 性别 | 出生年月 | 户口性质 | 婚姻状况 | 变动时间 | 是否领取 父母光荣证 |
| 本人信息 |
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| #VALUE! |
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| 配偶信息 |
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| #VALUE! |
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| 夫妇曾生育子女数 | 男孩 |
| 夫妇现有存活子女数（含收养子女数） |
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| 扶助金额 | . |
| 女孩 |
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| 银行账号 |
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| 夫妇 曾经 生育 子女 情况 | 姓名 | 性别 | 出生年月 | 是否亲生 | 存活状况 | 死/残年月 | 死亡确认单位 |
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| 夫妇收 养子女 情况 | 姓名 | 性别 | 出生年月 | 收养年月 | 存活状况 | 死/残年月 | 死亡确认单位 |
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| 残疾证号 |
| 残疾类型 | . | 残疾等级 | . |
| 家庭地址 | ×××县×××镇×××村委会×××村××号 | 联系电话 |
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| 村居会 核查评 议意见 | 经审核，申报提供资料内容属实， | 0 | 0 | 无违法多生育，符合申报特别扶助 |
| 条件，同意报批。 |
| 审核人： |
| 负责人： |
| 年 月 日（公章） |
| 乡镇 街道 初审 意见 | 经审核，申报提供资料内容属实， |
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| 0 | 0 | 无违法多生育，符合申报特别 |
| 扶助条件，同意报批。 |
| 审核人： |
| 负责人： |
| 年 月 日（公章） |
| 县卫计局审批意见 |
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| 审核人： |
| 负责人： |
| 年 月 日（公章） |
| 备注 |
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| 申报人签字： （手印） | 填表人： | 填表时间： 年 月 日 |
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| 申报承诺书 |
| 申报人 郑重承诺，本人具备以下申报“√”选条件，符合享受计划生育 |
| 家庭特别扶助，申报表填写内容及所提供材料真实有效,若有虚假，本人愿承担一切法 |
| 律责任，并主动退回所领取的全部特别扶助资金。 |
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| 1.1933年1月1日后出生，女方年满49周岁； | □ |
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| 2.只生育一个子女或收养一个子女； | □ |
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| 3.无违法多生育； | □ |
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| 4.现无存活子女； | □ |
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| 5.独生子女被依法鉴定达到三级以上。 | □ |
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| 承诺人签字： （手印） 年 月 日 |
| 说明：1.请结合本人实际，依次对照上述内容：符合的打“√”，不符合的打“×”； |
| 2.“承诺人签字”处必须由本人签字并按手印，不得代签。 |
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| 延迟申报情况说明 |
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| 村（居）委会（公章） 年 月 日 |
| 备注：若出现延后申报情况，请将导致延后申报的原因在上述栏目中作出说明。 |
滇公网安备 53050202000027号