证明事项告知承诺书（医师执业注册）

一、申请人基本信息

姓名 （名称）：

联 系 方 式：

证 件 类 型：

证 件 编 号：

二、行政机关告知

（一）政务服务事项名称

医师执业注册（含外籍医师、港澳台医师短期执业许可）。

申请人办理以下事项（在□里勾选）：

□ 首次注册；

□ 重新注册。

（二）证明事项（证明材料）内容

近6个月内二级及以上综合医院健康体检证明

（三）证明事项设定依据

《中华人民共和国执业医师法》（１９９８年６月２６日第九届全国人民代表大会常务委员会第三次会议通过，2009年8月27日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十次会议通过的《全国人民代表大会常务委员会关于修改部分法律的决定》修正）第二章第十五条有下列情形之一的，不予注册：（四）有国务院卫生行政部门规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。《医师执业注册管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第13号,于2017年2月3日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过,自2017年4月1日起施行。）第六条 有下列情形之一的，不予注册：（四）甲类、乙类传染病传染期、精神疾病发病期以及身体残疾等健康状况不适宜或者不能胜任医疗、预防、保健业务工作。

（四）告知承诺适用对象

本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。

（五）承诺方式

本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。

本证明事项必须由申请人作出承诺，不可代为承诺。

（六）承诺效力

申请人书面承诺具备与证明材料同等效力。

（七）不实承诺责任

对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法依规处理。

三、申请人承诺

申请人现承诺持有以下符合要求和有关规定的材料（在□里勾选）：

□ 近6个月内二级及以上综合医院健康体检证明；

本人已认真阅知并准确理解行政机关告知的全部内容，并对承诺内容的真实性、准确性负责。

以上所作承诺均为申请人的真实意思表示，申请人愿意承担由于本人不实承诺、违反承诺所产生的一切法律后果。

承诺人（签名/盖公章）： 行政机关（公章）：

年 月 日 年 月 日