事故调查报告:板桥镇黄泥塘藕粉厂“12·2”一般高处坠落事故

隆阳区板桥镇黄泥塘藕粉厂“12·2”一般高处坠落事故调查报告

2023年12月2日11时18分，隆阳区应急管理局（以下简称区应急局）接到区消防大队电话报告称：“2023年12月2日11时许，在隆阳区板桥镇黄泥塘藕粉厂一名工人被2根螺纹钢从背部穿入，区消防大队已出警处置”。接报后，区应急局局长、副局长立即赴事故现场处置。经初步核实，2023年12月2日10时40分许，云南**科技开发有限责任公司清洁工鲁某某（死者）在隆阳区板桥镇黄泥塘藕粉厂实施厂房改扩建项目抽水作业过程中，从临边掉入基坑，被基坑内的螺旋桩柱2根螺纹钢从背部穿入，经板桥卫生院医护人员抢救无效，确认死亡。区应急局及时形成《事故信息速报》《事故信息续报》《事故信息终报》（〔2023〕6号），将事故基本情况向区委、区人民政府及保山市应急管理局作了书面报告,以生产安全事故进行调查处理。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《安全生产违法行为行政处罚办法》等相关规定，经区人民政府研究决定，于2023年12月4日成立以区委常委、副区长为组长，区政府办公室副主任、区应急局局长为副组长，市公安局隆阳分局、区应急管理局、区人力资源社会保障局、区住房和城乡建设局、区总工会等相关单位为成员的板桥镇黄泥塘藕粉厂“12·2”高处坠落事故联合调查组（以下简称“调查组”）并邀请区检察院参加，对事故进行全面调查。

调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场勘查、调查取证、询问知情人，调阅涉事公司台账资料等，查清了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范及整改措施。

经调查认定，隆阳区板桥镇黄泥塘藕粉厂“12·2”一般高处坠落事故是一起非法组织施工，且施工单位未按《云南黄泥塘藕业厂房改扩建项目施工组织设计》、《云南黄泥塘藕业厂房改扩建项目基础开挖专项施工方案》、云南《建筑基坑支护技术规程》进行支护施工及从业人员不了解其作业场所存在的安全隐患造成的一般生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）工程项目情况

1.项目基本情况

项目名称：云南**科技开发有限责任公司厂房改扩建建设项目，资金来源：自筹。项目设计总建筑面积7266.15平方米，用地面积7286.48平方米，地上四层。总高度为24.60米，设计年限50年，抗震设防8度，共1栋。

2023年7月，云南**科技开发有限责任公司对厂房改扩建建设项目采取议标方式选择报价较低承建方承建（属自筹资金、不使用财政项目资金）；经云南**科技开发有限责任公司筛选，确定了云南**建设工程有限公司为承建方，2023年7月20日，云南**科技开发有限责任公司与云南**建设工程有限公司签订了《云南**科技开发有限责任公司对厂房改扩建建设项目合同》；2023年11月6日，形成了《云南**科技开发有限责任公司办公会议纪要》，确定云南**建设工程有限公司为云南**科技开发有限责任公司厂房改扩建建设项目总承包方。

《云南**科技开发有限责任公司厂房改扩建建设项目合同》计划开工日期：2023年7月20日，计划竣工2023年11月30日，工期120日（具体以业主开、竣工令为准）；签约合同价为：8700000.00元（捌佰柒拾万元整）；工程质量标准符合《GB50300-2013工程施工质量验收规范》标准。项目中标单位云南**建设工程有限公司组织了技术力量，按照合同书及相关规范和技术要求编制了《云南黄泥塘藕业厂房改扩建项目施工组织设计》、《云南黄泥塘藕业厂房改扩建项目安全施工组织设计》、《云南黄泥塘藕业厂房改扩建项目基础开挖专项施工方案》、《云南黄泥塘藕业厂房改扩建项目混凝土专项施工方案》、《云南黄泥塘藕业厂房改扩建项目脚手架工程施工方案》、《云南黄泥塘藕业厂房改扩建项目模板工程专项施工方案》、《云南黄泥塘藕业厂房改扩建项目钢结构专项施工方案》、《云南黄泥塘藕业厂房改扩建项目施工现场安全事故应急预案》、《云南黄泥塘藕业厂房改扩建项目现场安全文明施工专项施工方案》、《云南黄泥塘藕业厂房改扩建项目钢筋工程专项施工方案》、《云南黄泥塘藕业厂房改扩建项目临时施工用电专项施工方案》等。

2.各参建单位

建设单位：云南**科技开发有限责任公司；施工单位：云南**建设工程有限公司；监理单位：腾冲**监理有限责任公司。

（二）事故相关单位基本情况

1.建设单位

云南**科技开发有限责任公司，统一社会信用代码：91530502059474**；成立于2012年12月27日；类型为有限责任公司（自然人投资或控股）；住所云南省保山市隆阳区板桥工业园区；法定代表人：杨某某；注册资本壹佰万元整；营业期限2012年12月27日至2032年12月27日；公司经营范围：蔬菜制品〔蔬菜干制品（蔬菜粉及制品）〕生产与销售；莲藕种值及相关农业机械的开发与推广；涡轮高压喷水采藕机制造与微售活动。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

经调查核实，2023年7月20日，云南**科技开发有限责任公司（甲方）与云南**建设工程有限公司（乙方）签订了《云南**科技开发有限责任公司对厂房改扩建建设项目合同》。项目名称：云南**科技开发有限责任公司厂房改扩建建设项目；工程地点：云南省保山市隆阳区板桥工业园区；资金来源：自筹；工程立项批准文号：211-530502-04-01**；工程承包范围：按图施工；合同工期：计划开工日期：2023年7月20日，计划竣工2023年11月30日；工程质量标准：符合《GB50300-2013工程施工质量验收规范》标准，一次性验收合格并通过备案；签约合同价为：8700000.00元（捌佰柒拾万元整）。

2022年11月16日，云南**科技开发有限责任公司填报了《云南省固定资产投资项目备案证》，备案号〔项目代码〕：2211-530502-04-01**；2023年5月25日取得土地规划部门的《建设工程规划许可证》，规划许可证编号：建字第：隆阳区20230**号；2023年11月15日，云南**科技开发有限责任公司取得由隆阳区住房和城乡建设局颁发的云南黄泥塘藕业厂房改扩建项目《中华人民共和国建筑工程施工许可证》，编号：5305022023111**。

2.实施单位

云南**建设工程有限公司，统一社会信用代码：91533301MA6Q6P**；类型为：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：杨某；注册资本2000万元；成立日期：2021年03月24日；营业期限：2021年03月24日至长期；住所：云南省怒江州傈僳族自治州泸水市上江镇；业务范围：建筑工程，公路工程，水利水电工程，电力工程，矿山工程，市政公用工程，通信工程，机电工程，地基基础工程，土石方工程，起重设备安装工程，消防设施工程，防水防腐保温工程，桥梁工程，隧道工程，钢结构工程，模板脚手架工程，建筑机电安装工程，建筑装修装饰工程，建筑门窗安装；标识标牌设计制作及安装；机械设备租赁等。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

云南**建设工程有限公司持有云南省住房和城乡建设厅《建筑业企业资质证书》，证书编号：D25357**；法定代表人：杨某；住所：云南省怒江州傈僳族自治州泸水市上江镇；资质类别及等级：建装修装饰工程专业承包贰级（有效期至：2026年04月19日）、建筑幕墙工程专业承包贰级（有效期至：2026年04月19）、消防设施工程专业承包贰级（有效期至：2026年04月19日）、防水防腐保温工程专业承包贰级（有效期至：2026年04月19日）、特种工程（结构补强）专业承包不分等级（有效期至：2026年04月19日）、特种工程（转种防围）专业承包不分等级（有效期至：2026年04月19日）等。

云南**建设工程有限公司持有怒江州傈僳族自治州住房和城乡建设局《建筑业企业资质证书》，证书编号：D35359**；法定代表人：杨某；住所：住所：云南省怒江州傈僳族自治州泸水市上江镇；资质类别和资质等级：建筑工程施工总承包三级（有效期至：2026年04月19日）、公路工程施工总承包三级（有效期至：2026年04月19日）、水利水电（有效期至：2026年04月19日）、电力工程施市政公用工程施工总承包三级（有效期至：2026年04月19日）、施工劳务不分等级（有效期至：2026年04月19日）等。

云南**建设工程有限公司持有云南省住房和城乡建设厅《安全生产许可证》，证书编号：（云）JZ〔2021〕0**；经济类型：有限责任公司；许可范围：建筑施工；法定代表人：杨某；住所：云南省怒江州傈僳族自治州泸水市上江镇；有效期：2021年06月07日至2024年06至07日。

经调查核实，2023年7月20日，在云南**科技开发有限责任公司三楼办公室，由公司杨某某、云南**建设工程有限公司张京、包某某参加，云南**科技开发有限责任公司与云南**建设工程有限公司达成口头约定，云南黄泥塘藕业厂房改扩建建设项目基础土建部分由云南**科技开发有限责任公司（甲方）自行负责组织承建，基础工程包括打桩、基坑开挖、垫层和承台工程施工，基础工程预算130万元。属云南**建设工程有限公司保山隆阳区分公司负责人包某某私自将基础土建部分转包给不具备建筑施工资质的云南**科技开发有限责任公司承建，未向云南**建设工程有限公司报告。2023年11月1日，云南**科技开发有限责任公司组织工人进场施工；2023年11月3日，云南**建设工程有限公司项目部杨某分别组织召开了基础与主体、二次结构技术交底会；2023年11月3日，云南**建设工程有限公司项目部王兵组织开展公司级安全教育培训；2023年11月3日，云南**建设工程有限公司项目部陶某某组织开展项目部安全教育培训；2023年11月3日，云南**科技开发有限责任公司施工现场负责人杨某某组织开展班组安全教育培训。截止2023年12月2日，云南**建设工程有限公司施工人员、安全员尚未进场施工。

3.监理单位

腾冲**监理有限责任公司，统一社会信用代码：91530522738091**；注册资本：叁佰万元整；类型：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：余某某；成立日期：2002年5月27日；营业期限：2002年5月27日至2032年5月26日；住所：云南省保山市腾冲县腾越镇；经营范围：许可项目：建设工程监理（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：工程管理服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

腾冲**监理有限责任公司持有云南省住房和城乡建设厅核发的工程监理资质证书，企业名称：腾冲**监理有限责任公司；详细地址：云南省保山市腾冲县腾越镇；统一社会信用代码：91530522738091**；法定代表人：余某某；注册资本：300万元；经济性质：有限责任公司（自然人独资）；证书编号：E25300**；有效期：2025年04月22日；监理范围：房屋建筑工程专业资质乙级；市政公用工程专业资质乙级（合格，有限期至：2025年4月22日）。

2023年7月18日，云南**科技开发有限责任公司与腾冲**监理有限责任公司签订了《监理合同》，合同编号：〔2023〕年（腾监）字第18号；总监理工程师杜某某，注册号：5300**；项目名称：云南黄泥塘藕业厂房改扩建项目；工程规模7266.15平方米；监理范围包括：云南黄泥塘藕业厂房改扩建项目设计图纸所含内容的施工阶段监理；监理工作内容：通用条款执行；审核施工组织设计及各个主要分部分项施工方案，施工现场安全保证措施；监理单位项目部对施工现场施工临时用电、外脚手架、物资提升机、高空作业等进行严格安全监督检查，属于重点安全隐患检查对象；在施工过程中发现严重不符合国家规范、存在重大质量隐患、安全隐患应当立即要求整改，出示监理通知；在施工过程中严格把好“四控”：质量、安全、进度、投资等。

经调查核实，2023年10月12日，腾冲**监理有限责任公司总监（现场监理）杜某某（注册监理工程师）组织召开监理例会会议：要求施工单位进场人员进行安全教育及安全交底；加强现场安全管理；施工区域开挖基坑及边坡未做处理，基坑积水较多，要求施工单位对基坑周边临边进行维护及护坡处理，及时排出基坑积水；督促建设单位抓紧落实完成项目备案工作及施工开工手续，确立项目组织机构及有关人员，提供有关资料等；腾冲**监理有限责任公司杜某某（注册监理工程师）出示给云南黄泥塘藕业厂房改扩建项目监理通知单。2023年11月18日，腾冲**监理有限责任公司总监（现场监理）杜某某（注册监理工程师）组织召开监理例会会议：监理人员要求施工单位加强现场安全管理，施工区应封闭管理与生厂区，严禁交叉作业完善文明施工措施；监理人员要求施工单位完善对基坑周边临边进行维护及护坡处理等；腾冲**监理有限责任公司现场监理杜某某（注册监理工程师）出示给云南黄泥塘藕业厂房改扩建项目监理通知单。监理日志显示，腾冲**监理有限责任公司于2023年11月15日至12月1日都开展了现场监理工作，其中：2023年11月17日、2023年11月18日分别提出基坑坍塌、基坑临边防护未设置做要求。

（三）事故发生经过  

2023年12月2日8时许，云南**科技开发有限责任公司厂房改扩建项目基础施工现场负责人杨某某安排夏某某、姬某某、姬某某架模，安排鲁某某、李某某和杨某某抽基坑内积水，从东向西依次顺序抽基坑内的积水，每个基坑积水深约0.3米，9时许，开始抽第一个基坑积水，9时30分，施工现场负责人杨某某向厂长杨某某请假到卧佛寺做客；9时45分，第一个基坑积水抽完，工人李某某要将抽水水泵搬至第三个基坑抽积水，因一个人要提水泵、水带，当时清洁工鲁某某在厂区道路打扫路面卫生，李某某就请鲁某某帮理顺抽水的电线；10时41分，李某某在第3个基坑临边北侧提着水泵、水带，鲁某某在第3个深基坑临边东侧顺电线，鲁某某走到基坑东北角时，基坑临边混凝土路面突然坍塌，鲁某某随坍塌混凝土路面坠入基坑，后背被基坑底部2根钢筋插入，导致事故发生。

（四）事故现场情况

事故现场位于隆阳区板桥工业园区云南**科技开发有限责任公司厂区内。云南**科技开发有限责任公司厂房改扩建项目由东向西呈一字型布局，正在实施基础工程，东面为黄泥塘藕业科技开发有限责任公司大门，北面为厂区道路、南面为厂区生产厂房，厂房改扩建项目现开挖基坑10个，为垂直开挖，未做放坡处理、临边未采取安全防护措施，基坑内正在开展钢基础工程，基坑呈长方体。事故发生地位于由东向西第3个深基坑内东北角底，基坑长5.1米、宽5.1米、深2.7米，基坑内有施工梯子4把（靠东北角临边2把、西边临边2把）、西北角水泵1个、安全帽1顶、凳子1个、模板5块、直径4公分螺纹钢柱24根深埋于基坑底座（长约3.5米）、钢筋底座有2公分螺纹钢若干、钢筋基础扎龙1组、基坑内有积水深约0.3米，基坑临边北侧堆有模板24块、水泵1个、水带1条，东侧临边堆有推土、螺纹钢，南侧临边为厂区厂房后墙，西侧临边有水带1根、电线1根延临边掉入基坑内。

事故发生地点基坑东北角（蓝色线边2根螺纹钢）

（五）事故人员伤亡和经济损失

事故造成1人死亡。死者：鲁某某，男，现年57岁，家住保山市隆阳区金鸡乡；鲁某某于2023年10月31日到云南省**科技开发有限责任公司上班，系公司清洁工，未签订劳动合同。

隆阳区黄泥塘藕粉厂“12.2”一般高处坠落事故共造成经济损失人民币940280.00元（大写：玖拾肆万零贰佰捌拾元整）。

（六）其他有关情况

1.基础开挖工程概况。云南**科技开发有限责任公司厂房改扩建建设项目，项目设计总用地面积7286.48平方米，改扩建占地面积用地面积1800.00平方米，地上四层，新建建筑面积7266.15平方米，建筑结构为钢架结构；基础为柱下桩基础；建筑层数地上4层；结构高度21.15米，建筑高度22.45米；建筑类别为多层丙类；耐火等级为二级；使用年限50年；抗震设防8度，共1栋。基础为钢筋混凝土独立承台基础，基础开挖深度1.5米左右即达到设计标高。工程采用人机配合开挖，开挖坡度为泥土边坡1：0.25。在坑底每边距坑壁以外1.5米左右留设工作面，从而确保基础工程的顺利施工和安全。

2.基坑开挖施工顺序及防护要求。（1）施工顺序。一是测量放线及测设场地标高，修施工便道；二是开挖基坑并转运土石方至指定地点堆放；三是在基坑周边设置防护设施。（2）基坑防护。基坑坑边设置护栏，高1.5米，立杆间距1.5米，下横杆距地0.3米，上横杆与下横杆间距为1.0米。护栏上悬挂醒目标识，上下基坑设扶梯搭设宽1.2米钢管，扶梯设扶手，坡度不大于35度。（3）施工安全技术措施：挖土方开始后，在基坑四周用钢管设1.54米高度防护栏；坑内、坑壁上的杂物都要及时清理干净及免坠物伤人，工人在坑内作业时要戴好安全帽；基坑边的围墙要做好临时加固措施等。

3.基础设计及施工情况。云南**科技开发有限责任公司厂房改扩建项目基础属于点式基础，由工程桩、垫层、承台组成。基坑总数29个，尺寸规格分别为：长3000mm*宽1500mm*深2880mm规格的23个；长4800mm*宽3000mm*深2880mm规格的4个；长11700*宽1500mm*深2880mm规格的的1个；长3000mm*宽3000mm*深2780mm规格的1个。截止12月2日，29个基坑的工程桩、垫层工程已全部结束，23个基坑的承台已经浇筑完成，剩余6个基坑的承台尚未浇筑，规格分别是：长4800mm*宽3000mm*深2880mm规格的1个；长11700*宽1500mm*深2880mm规格的的1个；长3000mm*宽3000mm*深2780mm规格的1个；长3000mm*宽1500mm*深2880mm规格的3个，正在架模，准备浇筑。发生事故的基坑的规格：长3000mm*宽3000mm*深2780mm，实际开挖长5100mm*宽5100mm*深2700mm，基坑壁未采取支护措施，基坑临边未设置安全防护栏。

经调查核实，2023年7月20日，云南**科技开发有限责任公司与云南**建设工程有限公司签订了《云南**科技开发有限责任公司厂房改扩建建设项目合同》，云南**建设工程有限公司保山隆阳区分公司负责人包某某私自与云南**科技开发有限责任公司达成口头约定，云南**科技开发有限责任公司厂房改扩建建设项目基础土建部分由云南**科技开发有限责任公司（甲方）自行负责组织承建。2023年11月1日，云南**科技开发有限责任公司组织工人进场施工，2023年12月2日，清洁工鲁某某（死者）在开展搬运抽水泵理顺抽水电线时因基坑临边路面混凝土坍塌，鲁某某随路面混凝土坠入坑底，被基坑内底部的2根螺纹钢从背部插入，致使事故发生。云南**科技开发有限责任公司厂房改扩建建设项目施工未按照《云南黄泥塘藕业厂房改扩建建设项目基础开挖专项施工方案》要求采取基坑开挖放坡、坑壁支护措施，未按照基坑临边安全防护要求采取防护措施。

事故发生地点草图

（七）安全管理制度建立情况

2020年4月1日，云南**科技开发有限责任公司制定了《云南**科技开发有限责任公司安全生产管理体系文件》（编号：AQ/HNTOY-ZD-01**），包含安全规章制度、责任制、操作规程等；制定了《施工现场安全管理制度》、《项目经理安全责任制》、《项目工长安全生产责任制》、《项目安全员安全生产责任制》、《班组长安全生产责任制》、《职工安全生产责任制》等。

（八）相关部门监管情况

2023年11月17日，保山市隆阳区建设工程质量安全监督站对云南黄泥塘藕业厂房改扩建项目工程质量、安全进行检查，出具了《工程质量整改通知》（隆质〔2023〕该字第0720-17号）、《建设工程施工限期整改通知书》（安监〔2023〕第11-10号）；2023年11月28日，板桥镇人民政府安监站对云南黄泥塘藕业厂房改扩建项目开展了安全检查，出具了安全生产行政执法文书《现场检查记录》。

（九）相关人员基本情况

1.杨某某，云南**科技开发有限责任公司总经理、法定代表人，男，汉族，现年53岁，本科文化，群众，家住云南省保山市隆阳区兰城街道。

2.张某某，云南**科技开发有限责任公司副总经理，女，汉族，现年48岁，初中文化，家住云南省保山市隆阳区河图镇。

3.蒋某某，云南**科技开发有限责任公司安全员，男，汉族，现年39岁，专科文化，中共党员，家住云南省保山市隆阳区辛街乡。持有安全培训合格证，证号：MJ786222FG**。

4.杨某某，云南**科技开发有限责任公司厂房改扩建项目施工现场负责人，男，汉族，现年58岁，初中文化，家住红花二期三号地。

5.李某某，云南**科技开发有限责任公司厂房改扩建项目工人，男，汉族，现年55岁，高中文化，家住云南省保山市隆阳区金鸡乡。

6.夏某某，云南**科技开发有限责任公司厂房改扩建项目工人，男，汉族，现年50岁，小学文化，家住云南省保山市隆阳区金鸡乡。

7.邓 某，云南**建设工程有限公司安全负责人，男，汉族，现年32岁，大专文化，家住重庆市大足区龙水镇，现住昆明市五华区。持有建筑施工特种作业操作资格证，编号：云P02202303**。

8.华某某，云南**建设工程有限公司安全员，男，年龄32岁，大学本科学历，家住云南省楚雄州大姚县新街乡。

9.包某某，云南天成钢结构有限公司法定代表人，云南**建设工程有限公司保山隆阳区分公司负责人，男，汉族，现年42岁，大专文化，家住云南省宣威市倘塘镇。

10.王某某，云南天成钢结构有限公司厂长，男，汉族，现年42岁，初中文化，家住云南省昭通市镇雄县罗坎镇。

11.杜某某，腾冲**监理有限责任公司总监，男，汉族，现年53岁，大专文化，中共党员，家住云南省保山市隆阳区永昌街道。

12.杨某某，腾冲**监理有限责任公司安全监理，男，汉族，现年51岁，大专文化，家住云南省保山市龙陵县象达乡，现住腾冲市腾越街道。

二、事故应急处置及事故评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2023年12月2日10时40分许，工人姬某某拨打了120急救电话，并到法人杨某某办公室报告事故情况；10时57分板桥卫生院谢医生拨打了110报警电话；11时17分，区消防大队电话报区应急管理局，2023年12月2日11时许，在隆阳区板桥镇黄泥塘藕粉厂一名工人被2根螺纹钢从背部穿入，消防大队已出警处置；11时25分许，区消防救援大队到达现场开展救援，切割钢筋将尸体抬出基坑；保山市公安局隆阳分局板桥派出所、区应急局、板桥镇政府等人员到达现场进行事故调查处置。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，现场抽水作业人员李某某下到基坑，看到鲁某某脸面朝东、屁股未着地，就用脚垫着鲁某某的臀部、双手扶着鲁某某，架模工人姬某某及时拨打电话报告给现场施工负责人杨某某，鲁某某掉到基坑里面，钢筋戳着他的身子，并拨打了120急救电话、报告给厂长杨某某；10时57分，板桥卫生院急救人员到达事故现场，医务人员在基坑内把鲁某某量血压、抢救，医务人员发现情况比较严重，及时拨打了保山市人民医院急救中心救援电话、110电话，11时17分，保山市人民医院急救中心医务人员到达现场后确认鲁某某无生命体征；11时25分，区消防救援大队救援人员到达现场开展救援，切割钢筋将尸体抬出基坑。

（三）善后情况

2023年12月4日，云南**科技开发有限责任公司相关人员与死者家属杨某某（系死者妻子）、鲁某某（系死者儿子）、鲁某某（系死者女儿）、鲁某某（系死者母亲）委托代理人鲁某某在区应急管理局、板桥镇政府、板桥司法所的调解下，达成《人民调解协议书》（编号：保隆板桥调〔2023〕6号）。由云南**科技开发有限责任公司一次性赔偿给鲁某某（死者）家属死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神抚慰金等相关费用人民币930000.00元（大写：玖拾叁万元整），扣除12月2日已经支付的费用80000.00元（大写：捌万元整），还支付赔偿款人民币850000.00元（大写：捌拾伍万元整）；殡仪馆费用、120急救费用共计10280元，由云南**科技开发有限责任公司承担；此赔偿款于2023年12月4日签订协议时支付人民币500000.00（大写：伍拾万元整），以现金方式支付，剩余赔偿款350000.00（大写：叁拾伍万元整）于2024年1月15日前一次性付清，转账至杨某某（系死者妻子）账户。

（四）事故应急处置评估情况

事故发生后，区人民政府已成立了事故联合调查组，组织属地板桥镇、公安、应急、住建等部门开展应急救援及善后处置工作，现场救援处置措施得当，善后工作有序，在事故应急处置工作过程中未发生次生灾害、矛盾纠纷等情况发生。

三、事故发生的原因

（一）直接原因

云南**科技开发有限责任公司属工贸企业，非建筑行业领域企业，没有建筑施工相应资质，属非法组织施工且施工现场安全管理不到位，未按照《建筑工程边坡工程技术规范》（GB50330-2013）、《云南黄泥塘藕业厂房改扩建建设项目基础开挖专项施工方案》开挖基坑、临边设置安全防护栏要求，开挖未采取放坡、支护等安全技术防范措施，基坑临边堆有大量钢筋、杂物，临边荷载过大，基坑临边未设置安全防护栏，致使正在第3个基坑（由东向西）临边东侧理顺电线的鲁某某（死者）随混凝土路面坠入基坑，后背被基坑底部2根钢筋插入，导致事故的发生。

（二）间接原因

云南**科技开发有限责任公司安全生产主体责任履行不到位，未按照《云南黄泥塘藕业厂房改扩建建设项目基础开挖专项施工方案》要求开挖基坑、基坑坑边未设置防护栏杆，未能发现基坑临边未采取安全防护措施安全隐患且未采取有效措施消除隐患，现场施工负责人（兼安全员）不在现场。

云南**建设工程有限公司未严格按照《云南黄泥塘藕业厂房改扩建建设项目合同》组织施工，云南**建设工程有限公司保山隆阳区分公司负责人包某某私自将基础土建部分转包给不具备建筑施工资质的云南**科技开发有限责任公司承建，未向云南**建设工程有限公司报告，未与云南**科技开发有限责任公司签订安全生产管理协议。

腾冲**监理有限责任公司作为项目监理单位，履行监理职责不到位，监理未能发现非建筑施工企业违法组织施工，且项目实施以来，虽于2023年10月12日、2023年11月18日，2次组织召开监理例会会议；2023年11月15日至12月1日都开展了现场监理工作（监理日志），其中：2023年11月17日、2023年11月18日分别提出基坑坍塌、基坑临边防护未设置做要求。2023年12月2日，事故发生当天现场监理未在现场履行监理职责，未及时发现施工现场存在安全隐患，现场监理工作履职不到位。

清洁工鲁某某（死者）安全意识淡薄，不了解其作业场所和工作岗位存在的危险因素，未发现可能危及人身安全的隐患停止作业或撤离作业场所。

四、事故责任单位及相关人员责任认定和处理建议

（一）事故责任单位责任认定和处理建议

云南**科技开发有限责任公司属工贸企业，非建筑行业领域企业，没有建筑施工相应资质，属非法组织施工且施工现场安全管理不到位，安全生产主体责任不落实，未按规程开挖基坑，对基坑临边安全隐患认识不足，未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患，导致事故的发生，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条、第二十七条第一款、第三十一条、第四十一条第二款、第四十四条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由区应急局给予云南**科技开发有限责任公司行政处罚。

（二）事故相关人员责任认定和处理建议

1.杨某某，云南**科技开发有限责任公司总经理、法定代表人，是云南**科技开发有限责任公司安全生产第一责任人，未认真履行安全生产管理职责，违法组织施工，且对厂房改扩建建设项目土建基础施工现场安全工作督促、检查不到位，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项、第（五）项、第二十五条第一款第（二）项、第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由区应急局给予杨某某行政处罚。

2.杨某某，云南**科技开发有限责任公司厂房改扩建项目土建基础施工现场负责人，作为项目实施现场负责人，未认真履行现场安全生产管理职责，基坑开挖未采取削坡、放坡、支护等安全技术措施，对施工现场的安全生产工作督促、检查不力，未能发现基坑临边未设置防护栏隐患，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（一）项、第（二）项、第（五）项、第（六）项、第四十六条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急局给予杨某某行政处罚。

3.杜某某，腾冲**监理有限责任公司总监（现场监理），作为云南**科技开发有限责任公司厂房改扩建项目驻场现场监理，履行监理合同不到位，未发现施工单位未按规程开挖基坑，基坑临边存在的安全隐患，事故发生当天监理未在现场履行监理职责，未及时发现施工现场存在安全隐患，现场监理工作履职不到位。对事故发生负有监理不到位的责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项、第（六）项、第四十六条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急局给予杜某某行政处罚。

4.包某某，云南**建设工程有限公司保山隆阳区分公司负责人，未严格按照《云南黄泥塘藕业厂房改扩建建设项目合同》组织施工，私自将基础土建部分转包给不具备建筑施工资质的云南**科技开发有限责任公司承建，未与云南**科技开发有限责任公司签订安全生产管理协议，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款、第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第一款、第二款的规定，建议由区应急局给予包某某行政处罚。

5.鲁某某（死者），作为云南**科技开发有限责任公司清洁工，安全意识淡薄，对基坑临边存在的安全隐患认识不足，忽视作业场所环境及周围危险因素。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款、第五十五条第一款、第五十七条的规定，鉴于本人已在事故中死亡，故不再追究相关责任。

五、事故主要教训

此次事故充分暴露出涉事企业未认真落实安全生产主体责任、安全管理不到位及从业人员安全意识淡薄；未严格按规程开挖基坑，对基坑临边安全隐患认识不足，未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患，导致事故的发生。

六、事故整改和防范措施

（一）云南**科技开发有限责任公司，要深刻吸取此次事故教训，认真落实安全生产主体责任。针对土建基础施工的特点，深刻剖析安全生产工作存在的问题。一是要对照现行法律法规，土建施工行业安全生产规章制度和操作规程，严格按照规程要求、技术标准贯穿到分部工程、单位工程等各环节，特别是作业现场及周边存在的安全风险，提高作业现场施工人员风险辨识能力，杜绝“三违”现象，切实做好防范措施；二是对厂房改扩建项目工程开展一次安全隐患大排查，排查工作应当对标对表，及时发现和排除已存在的现实安全隐患及潜在的危险；三是以事故为例，对所有施工人员开展一次安全教育培训和技术交底，切实提高员工安全素质，确保安全生产。

（二）云南**建设工程有限公司，要深刻吸取此次事故教训，认真落实安全生产主体责任。针对黄泥塘藕粉厂厂房改扩建项目施工，深刻剖析安全生产工作存在的问题。一是开展一次全面安全隐患大排查；二是严格按照建筑施工规范要求，杜绝层层违法转包；三是严格按照施工规程要求、技术标准贯穿到分部工程、单位工程等各环节，加强施工安全教育培训，杜绝“三违”现象，切实做好施工安全防范措施；四是以事故为例，对所有施工人员开展一次安全教育培训和技术交底，切实提高施工人员安全素质，确保施工安全。

（三）腾冲**监理有限责任公司，要吸取事故教训，举一反三，配置现场监理人员，强化一线安全管理监管力量，对关键岗位和关键作业环节应重点监管、旁站，严格履行项目监理合同，强化施工现场的安全巡视检查。

（四）区住房和城乡建设局，作为建筑施工行业主管部门，要严格按照“三管三必须”要求认真抓好项目建设的安全生产工作，带头践行“安全第一、预防为主、综合治理”的工作方针，加强项目的日常安全监管。

（五）区应急管理局，作为工贸行业的监管部门，要吸取事故教训，举一反三，要严格按照“三管三必须”要求认真抓好工贸行业改扩建项目的安全监管工作，确保建设项目安全设施“三同时”履行到位。

（六）板桥镇人民政府要认真履行属地监管职责，对辖区内的在建工程进行一次全面的安全隐患排查，特别是针对基坑开挖、基坑临边防护等施工安全要进行提醒，督促企业加大安全隐患排查整治力度，防范安全事故的发生。

附件：隆阳区板桥镇黄泥塘藕粉厂“12·2”一般高处坠落事

故调查组成员名单

隆阳区板桥镇黄泥塘藕粉厂“12·2”一般高处坠落事故调查组

          2023年12月12日                      

附件

隆阳区板桥镇黄泥塘藕粉厂“12·2”一般高处坠落事故调查组成员名单