事故调查报告：隆阳区兰城街道污水管网截污工程“5.21” 中毒窒息事故

隆阳区兰城街道污水管网截污工程“5.21”

中毒窒息事故调查报告

2023年5月21日11时20分，隆阳区应急管理局（以下简称区应急局）接到兰城街道办事处报告称：在兰城街道龚家庄豆腐坊区域污水管网截污工程（梨花路延长线东端头）污水井井下抹灰作业时发生一起施工工人疑似气体中毒事故。接报后区应急局立即安排人员第一时间赶赴现场进行处置。经初步核实，5月21日10时20分许，河北**建筑工程有限公司现场施工负责人蒋某某在（梨花路延长线东端头）污水井巡查时，发现井下抹灰作业的工人赵某某、茶某某2人疑似气体中毒，蒋某某拨打了120急救电话，并安排工人陈某某、朱某某、牛某某、徐某某4人分别下井组织施救，用水带将赵某某、茶某某捆绑后吊到地面上。10时50分许，120急救人员到达事故现场，确认赵某某死亡，茶某某有气体中毒和晕厥症状，陈某某、朱某某、牛某某均有气体中毒和头晕呼吸困难症状，医护人员将受伤人员转运至保山市人民医院抢救，12时许殡仪馆车辆将赵某某遗体运至殡仪馆寄存。经公安部门排除他杀后，以生产安全事故进行调查处理。经调查，区应急局及时形成《事故信息速报》《事故信息续报》《事故终报》，将事故基本情况向区委、区人民政府及保山市应急管理局作了书面报告。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《安全生产违法行为行政处罚办法》等相关规定，经区人民政府研究，决定于2023年5月22日成立以区委常委、副区长为组长，区政府办公室副主任、区应急局局长为副组长，区应急局、区住房城乡建设局、区人社局、市公安局隆阳分局、区总工会等相关单位为成员的隆阳区兰城街道污水管网截污工程“5.21”中毒窒息事故联合调查组（以下简称“调查组”），并邀请区检察院派人参加，对事故进行全面调查。

调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场勘察、调查取证、询问知情人、调阅涉事公司台账资料等，查清了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范及整改措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故发生单位概况

（一）工程项目情况

1.项目基本情况

保山**发展（集团）有限公司为隆阳区东河流域环境治理截污工程项目的发包方，项目承包方是由中铁**集团第四工程有限公司（联合体牵头方）、中国**集团有限公司（联合体成员一）、云南省**集团工程投资有限公司（联合体成员二）为联合体中标施工单位。隆阳区东河流域环境综合治理项目（二期）估算投资110295万元，涉及东河流域乡镇村庄污水收集处理工程，建设污水处理终端132座，达日处理污水7143吨，新建日处理4600立方米提升泵站1座，铺设户管1101.54公里、支管469.98公里、主管407.11公里；城中村污水收集处理工程，铺设户管456.77公里、支管127.44公里、主管109.58公里，建设污水处理终端3套，达日处理污水509吨规模；管道清淤工程，市政雨水、污水及雨污混流管道清淤445公里；工程计划2022年9月15日开工，施工工期36个月。

隆阳区东河流域环境综合治理项目（二期）七标段劳务分包工程合同，承包人为中国**集团有限公司，分包人为河北**建筑工程有限公司，该合同涉及合同价款金额1596万元，涉及隆阳区兰城街道、汉庄镇、辛街乡3个乡镇（街道），兰城街道湾子社区82、83板块，龚家庄社区102、103板块，王官社区144、145、146板块的主支管安装、入户管安装、检查井安装、路面恢复的所有劳务作业以及完成图纸内容采取的各项措施，计划开工时间2022年12月9日，计划结束时间2023年7月7日，工期211天。

2.工程项目批复情况

保山市隆阳区发展和改革局于2021年5月14日对项目建设出具了《保山市隆阳区发展和改革局关于隆阳区东河流域环境综合治理项目可研性研究报告的批复》（〔2021〕121号）；保山市隆阳区自然资源局于2022年3月27日出具了《关于隆阳区东河流域环境综合治理项目初步选址意见》，于2022年9月21日对项目建设出具了《保山市隆阳区自然资源局关于隆阳区东河流域环境综合治理项目乡镇污水管网工程的批复》。

3.各参建单位情况

建设单位：保山**建设发展（集团）有限公司；总承包单位：中国**集团有限公司；分包单位：河北**建筑工程有限公司；工程监理单位：云南**建设项目部（集团）有限公司；地勘单位：云南省建筑工程**有限公司；设计单位：**(云南)建设集团有限公司。

4.施工合同签订情况

2022年7月21日，中铁**集团第四工程有限公司（联合体牵头方）、中国**集团有限公司（联合体成员之一）、云南省**集团工程投资有限公司（联合体成员之二）取得中标通知书；2022年9月7日，保山市**建设发展（集团）有限公司（发包方）与中铁**集团第四工程有限公司（联合体牵头方）、中国**集团有限公司（联合体成员之一）、云南省**集团工程投资有限公司（联合体成员之二）签订了《隆阳区东河流域环境综合治理项目（二期）设计施工总承包、建设项目工程总承包合同》；2022年12月7日，中国**集团有限公司与河北**建筑工程有限公司签订了《隆阳区东河流域环境综合治理项目（二期）七标段劳务分包合同》。

（二）现场勘验情况

事故现场位于保山市隆阳区兰城街道龚家庄豆腐坊区域污水管网截污工程梨花路延长线东端头污水井(市政预留污水检查井WW-13号)，污水井距离西侧梨花路路边6.4米，距离北边的土路1.8米；污水井进口外直径0.85米，井口内直径0.70米，井深2.8米，污水井东侧有长6米的水带1根、磨盒2把、雨伞1把，污水井南侧有雨鞋1只，西南侧有6米水带1根，污水井西侧有水桶1只、污水井盖1个、铁铲2把、胶桶1只、红色运动鞋1双、液化气罐1只（罐内大约有液化气半罐，罐口连接胶管2米和喷火头1只），污水井西侧的路边停有蓝色电瓶三轮车1辆（车斗内有抽水机1台，发电机1台），三轮车斗西侧有棕色皮鞋1双，污水井北侧有黑色雨衣1件、水泥半袋、水桶1只、水泥沙灰1堆、绿色编织袋装有沙子半袋、锄头1把、撬杠1根。

（三）事故相关单位基本情况

1.建设单位

保山**建设发展（集团）有限公司，统一社会信用代码：91530502069821**；名称：保山**建设发展（集团）有限公司；经济类型为：有限责任公司（国有独资）；注册资本：壹亿伍仟万元整；成立日期：2013年05月24日；营业期限：2013年05月24日至2073年05月23日；法定代表人：杨某某；住所：云南省保山市隆阳区青华街道；经营范围为：利用自有资金开展项目投资及对所投资项目进行管理；物业管理；通信工程；城乡基础设施、综合开发投资建设；绿化管理；市政道路工程建筑；市政设施管理；污水处理及其再生利用等。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

2.总承包单位

中国**集团有限公司，统一社会信用代码：91110000105520**；名称：中国**集团有限公司；经济类型为：有限责任公司（法人独资）；注册资本：143490.03万元；成立日期：1986年10月11日；营业期限：2008年09月18日至长期；法定代表人：滕某某；住所：北京市北京经济技术开发区；经营范围为：对外派遣实施所承包境外工程所需的劳务人员等；以下项目限分公司经营：制造冶金设备及工程机械、压力容器；铅锌原矿开采；施工总承包、专业承包、劳务分包；工程勘察设计；承包与其实力、规模、业绩相适应的国外工程项目；房地产开发；仓储服务；建筑材料、机械设备、铁矿石、有色金属矿；设备租赁等。（市场主体依法自主选择经营项目，开展经营活动；依法须经批准的项目，经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动；不得从事国家和本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动）

3.分包单位

河北**建筑工程有限公司，统一社会信用代码：91130405MA0GBK**；名称：河北**建筑工程有限公司；经济类型为：有限责任公司（自然人投资或控股）；注册资本：6800万元；成立日期：2021年05月10日；营业期限：2021年05月10日至长期；法定代表人：孟某；住所：河北省邯郸市经济开发区；经营范围为：建筑工程、市政公用工程；建筑装修装饰工程、电力工程、建筑机电安装工程、钢结构工程、地基基础工程、城市及道路照明工程、环保工程、防水防腐保温工程、输变电工程、电子与智能化工程、土石方工程、园林绿化工程的施工；建筑劳务分包；工程机械设备租赁。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

河北**建筑工程有限公司持有邯郸市行政审批局核发的建筑业企业资质证书，证书编号：D31323**；有效期：2026年07月05日；资质类别及等级：不分专业施工劳务不分等级，建筑工程施工总承包三级、机电工程施工总承包三级、环保工程专业承包三级。

河北**建筑工程有限公司持有河北省住房和城乡建设厅核发的安全生产许可证，编号：（翼）JZ安许证字〔2021〕01**，许可范围：建筑施工；有效期：2024年10月23日。

法定代表人授权委托书声明：本人孟某系河北**建筑工程有限公司的法定代表人，现授权委托我公司的邵某某为保山市隆阳区东河流域水环境综合治理项目负责人，作为我单位合法委托代理人授权其代表我单位进行相关工作。委托代理人的授权范围为：代表我单位与你们签署文件和处理的有关事故，在整个事件处理过程中，该委托代理人的一切行为，均代表本单位，与本单位的行为具有同等法律效力。本单位将承担该委托代理人行为的全部法律后果和法律责任。代理人无权转换代理权，特此委托。

4.监理单位

云南**建设项目部（集团）有限公司，统一信用代码：91530000552725**；名称：云南**建设项目部（集团）有限公司；注册资本：壹仟万元整；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；成立日期：2010年04月12日；法定代表人：赵某某；营业期限：2010年04月12日至长期；住所：云南省昆明市；经营范围：建设工程项目管理；环境影响评价；建设工程；施工图设计、施工图审查、招标咨询、造价咨询、监理咨询、工程承包；以及建设工程其他相关技术服务。

云南**建设项目部（集团）有限公司持有中华人民共和国住房和城乡建设部核发的监理资质证书，证书编号：E1530093**；有效期：至2022年12月15日；法定代表人：李某某；职务：法定代表人；单位负责人：孟某某；职务：总经理；技术负责人：廖某某；职称或者职业资格：高级工程师、国家注册监理工程师；业务范围：房屋建筑工程监理甲级；市政公用工程监理甲级。可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务；备注：2012年11月22日，企业吸收合并“云南**建设监理咨询有限公司”并承继其“房屋建筑工程监理甲级”和“市政公用工程监理甲级”两项监理资质。

（四）相关人员基本情况

1.陈某某，保山**发展（集团）有限公司总经理助理（隆阳区东河流域环境综合治理项目（二期）城市板块负责人），男，汉族，现年34岁，本科学历，家住云南省龙陵县镇安镇。

2.李某某，保山**发展（集团）有限公司工程管理员（隆阳区东河流域环境综合治理项目（二期）南片区工程管理员），男，汉族，现年30岁，本科学历。

3.王某某，中国**集团云南分公司云南分公司总工程师、保山项目指挥长（隆阳区东河流域环境综合治理项目（二期）），男，汉族，现年47岁，本科学历，家住沈阳市和平区。

4.马某某，中国**集团有限公司（隆阳区东河流域环境综合治理项目（二期）项目部经理），男，汉族，现年40岁，本科学历，家住山东省寿光市。持有中华人民共和国住房和城乡建设部签发的中华人民共和国一级建造师注册证，注册编号：京111201920200**，有效期：建筑工程2020年4月至2023年4月13日，市政公用工程2022年8月19日至2025年8月18日；持有北京市住房和城乡建设委员会核发的建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证，证书编号：京建安B（2020）018**，有效期：2023年12月31日。

5.于某某，中国**集团有限公司（隆阳区东河流域环境综合治理项目（二期）项目部副经理），男，汉族，现年36岁，大专学历，家住河南省安阳市北关区。

6.赵某某，中国**集团有限公司〔隆阳区东河流域环境综合治理项目（二期）项目安全员〕，男，汉族，现年35岁，高中学历，家住辽宁省大石桥市黄土岭镇。持有北京市住房和城乡建设委员会核发的建筑施工企业专职安全生产管理人员安全生产考核合格证，证书编号：京建安C3（2021）001**，有效期：2024年12月31日。

7.杨某某，云南**建设项目部（集团）有限公司总经理，女，汉族，现年39岁，大学本科学历，家住云南省保山市隆阳区潞江镇。持有云南省住房和城乡建设厅核发的云南省建设监理业务培训合格证书，证书编号：5321903000**，有效期：2024年11月11日。

8.张 某，云南**建设项目部（集团）有限公司总监，男，汉族，现年59岁，大专学历，家住云南省保山市隆阳区永昌街道。持有中华人民共和国住建部核发的中华人民共和国注册监理工程师注册执业证书，证书编号：0042**，有效期：2024年6月17日。

9.徐某某，云南**建设项目部（集团）有限公司现场监理，男，汉族，现年35岁，大专学历，家住云南省保山市隆阳区九隆街道。持有云南省住房和城乡建设厅核发的云南省建设监理业务培训合格证书，证书编码：5321903000**，发证时间：2022年02月23日，有效期至：2024年3月24日。

10.邵某某，河北**建筑工程有限公司劳务施工负责人，男，汉族，现年40岁，中专文化，家住河南省安阳县辛村乡。

11.蒋某某，河北**建筑工程有限公司现场负责人，男，汉族，现年59岁，高中学历，家住江苏省常州市武进区嘉泽镇，持有江苏省住房和城乡建设厅核发的建筑施工企业土建类专职安全生产管理人员安全生产知识考核合格证，证书编号：苏建安C2（2018）000**，有效期：2024年7月11日。

12.周某某，河北**建筑工程有限公司现场安全员，男，汉族，现年36岁，大专文化，家住江苏省张家港市杨舍镇，持有江苏省住房和城乡建设厅核发的建筑施工企业土建类专职安全生产管理人员安全生产知识考核合格证，证书编号：苏建安C2（2019）003**，有效期：2025年5月30日。

13.牛某某，河北**建筑工程有限公司现场施工组长，男，汉族，现年37岁，群众，高中文化，家住甘肃省环县寅武乡。

14.陈某某，河北**建筑工程有限公司现场施工工人，男，汉族，47岁，家住江苏省张家港市金港镇。

15.朱某某，河北**建筑工程有限公司现场施工工人，男，汉族，25岁，家住江苏省张家港市杨舍镇。

16.赵某某(死者)，河北**建筑工程有限公司现场施工工人，男，汉族，现年47岁，初中文化，家住云南省保山市隆阳区板桥镇。

17.茶某某（死者），河北**建筑工程有限公司现场施工工人，男，汉族，现年51岁，小学文化，家住云南省保山市隆阳区杨柳乡。

（五）其他调查情况

1.经调查，2022年12月7日，中国**集团有限公司（承包人）与河北**建筑工程有限公司（分包人）签订了《隆阳区东河流域环境综合治理项目（二期）七标段劳务分包合同》，明确了分包工程概况、工程质量、劳务分包结算与价款支付、安全文明施工、施工变更、施工验收、违约与争议、合同解除等。其中：附件6《工程分包安全生产协议书》，明确了工程概况、安全生产责任、安全生产权利义务，协议书中2.2项：规定分包人设立相应的管理机构，配备专职安全管理人员，全面负责安全管理工作，建立健全安全生产责任制，各工种作业人员严格按照安全操作规程施工，特种作业必须持证上岗；2.6项：保证施工现场安全防护措施，人员劳保用品配置齐全，承担由于自己安全措施不利或违章指挥、违章操作所造成的事故责任和事故的一切费用；2.9项：发生伤亡事故后，分包人应按照有关规定和程序立即上报其上级主管部门和承包人，积极配合上级主管部门进行事故调查。

2.河北**建筑工程有限公司在兰城街道龚家庄豆腐坊区域的污水管网截污工程自检自查下井抹灰作业施工前未组织对有限空间识别及风险评估，未制定专项施工方案，作业前未对有限空间作业方案、人员、设备等方面进行审批，作业施工前未向中国**集团有限公司项目部、上级部门（隆阳区住房和城乡建设局）和属地街道（隆阳区兰城街道办事处）审批报备（无有限空间作业审批表），施工过程中现场安全员未到场开展安全监管，现场无管理人员进行监护，施工人员未带齐必备的安全防护设备（作业人员没有佩戴空气呼吸器、防护面罩、未佩戴安全带悬挂安全绳）和按有限空间作业流程“先通风、后检查、再作业”的原则开展作业（无有限空间作业气体检测记录表），作业前未对作业现场设置明确的安全警示标志和警示说明，作业中未采取通风措施保持空气流通。发现有人员在井下发生疑似中毒时未按照应急救援预案组织开展救援，救援人员未按规定佩戴空气呼吸器、未佩戴安全绳就开展救援。

3.2023年5月21日12时55分（距事故发生2小时后），经对兰城街道龚家庄豆腐坊区域污水管网截污工程梨花路延长线东端头污水井(市政预留污水检查井WW-13号)距井口往下1米处进行气体检测，检测结果为天然气浓度0.15%，一氧化碳浓度为0，氧气浓度20.9%，硫化氢浓度15PPM。2023年5月25日保山市人民医院出具了茶某某（死者）的《保山市人民医院出院诊断证明》《居民死亡医学证明书》《保山市人民医院死亡通知书》，出院诊断载有窒息性气体中毒的诊断，《保山市人民医院死亡通知书》载明死亡原因为窒息性气体中毒；牛某某、朱某某、陈某某三人的《保山市人民医院出院诊断证明》出院诊断均载有窒息性气体中毒的诊断。

二、事故发生经过、应急救援和报告情况

（一）事故发生经过

2023年5月21日上午8时许，河北**建筑工程有限公司施工工人到项目部施工材料场地（该公司在云瑞村租用装材料堆放场地）集中；公司现场负责人蒋某某安排工人牛某某带领赵某某、茶某某到兰城街道龚家庄豆腐坊区域开展污水井自检自查和抹灰作业，赵某某、茶某某将施工用的工具锄头2把、铲子2把、撬杠1根、水泥1袋、砂子1袋、磨合2把、发电机1台、抽水机1台、液化气罐1个（装有半瓶）接有2米的胶管和喷枪1支、水桶2只放到一辆公司的蓝色三轮电瓶车上，由茶某某驾驶三轮电瓶车，赵某某骑自己的二轮电瓶车，牛某某驾驶福特轿车（云GGH**）于8时50分许到达龚家庄豆腐坊区域的污水井施工处；牛某某要求赵某某、茶某某等2人先做准备工作，然后牛某某就离开到其它工地（左官）巡查；9时50分许，蒋某某和牛某某在云瑞工地相遇，之后两人就一起开车到龚家庄片区进行巡查；二人于10时20分许到达龚家庄豆腐坊市政管网检查井（WW-13号）附近，发现地面上没有人，蒋某某就立即跑到检查井井口查看，看到赵某某、茶某某两人昏迷在井底（赵某某躺着头朝上、脚朝西，茶某某坐在井底）。

（二）应急救援情况

2023年10时20分许，河北**建筑工程有限公司现场负责人蒋某某发现赵某某、茶某某两人昏迷在井底后，立即打电话给正在云瑞社区施工料场的陈某某喊他带领工人赶紧过来施救；10时30分许，陈某某带领朱某某、徐某某到达事发现场开展施救（未按照应急救援方案组织施救），施工班组长牛某某在没有带任何防护用品的情况下，自己用水带（长6米）的一端栓在腰上下污水井，用另一根水带的一端将赵某某绑起来后，地面的蒋某某、陈某某、朱某某、徐某某等4人用水带将赵某某、牛某某从井底拉到地面上，对赵某某进行人工呼吸、按压胸部但是他没有苏醒，同时牛某某也感觉难受呼吸困难躺在地上休息，意识比较清楚；接着朱某某又用水带的一端扎在自己腰间，下井后用另一根水带的一端扎在茶某某腰上还没有扎好，朱某某就感觉难受，地面的蒋某某、陈某某、徐某某等3人用水带将朱某某从井底拉到地面上来，感觉呼吸困难但意识清楚，躺在地面上休息；而后陈某某又用水带的一端扎在自己腰上下井继续用另一根水带的一端扎在茶某某腰上，地面的蒋某某、陈某某等2人用水带将茶某某、陈某某拉到地面上，发现茶某某还有呼吸，就将茶某某放平在地面上躺着。现场负责人蒋某某于2023年5月21日10时43分拨打了110报警未打通（后于13时46分再次拨打110报警），10时46分拨打了120急救电话，同时给中国**集团有限公司的项目副经理于某某报告情况，10时50分许120急救人员到达现场，首先对赵某某进行心肺复苏，11时10分许医护人员确定赵某某已无生命体征。而后给茶某某吸氧并进行抢救，之后又给陈某某、朱某某、牛某某吸氧并用救护车将茶某某、陈某某、朱某某、牛某某4人送往保山市人民医院救治；到达医院后医护人员将茶某某送进ICU进行抢救，陈某某、朱某某、牛某某在急救病房进行医治；茶某某于2023年5月24日21时20分经医护人员抢救无效宣告死亡；陈某某于5月26日康复出院，牛某某、朱某某于5月29日康复出院。

（三）事故报告情况

2023年5月21日10时20分许，河北**建筑工程有限公司现场负责人蒋某某发现赵某某、茶某某两人昏迷在井底后；10时43分拨打110报警未打通（后于13时46分再次拨打110报警）；10时46分拨打了120急救电话；10时46分同时给中国**集团有限公司的项目副经理报告情况；11时20分左右隆阳区兰城街道办事处向区应急局报告事故情况。

三、事故造成的人员伤亡和善后处理情况

（一）人员伤亡情况

事故造成2人死亡，3人受伤，死者（伤者）基本情况如下：

1.赵某某(死者)，河北**建筑工程有限公司现场施工工人，男，汉族，现年47岁，初中文化，家住云南省保山市隆阳区板桥镇；2023年5月21日11时10分左右120急救医生确定赵某某已无生命体征，已经死亡。

2.茶某某（死者），河北**建筑工程有限公司现场施工工人，男，汉族，现年51岁，小学文化，家住云南省保山市隆阳区杨柳乡；2023年5月24日21时20分经保山市人民医院医护人员抢救无效死亡。

3.陈某某（伤者），河北**建筑工程有限公司现场施工工人，男，汉族，47岁，家住江苏省张家港市金港镇；2023年5月26日康复出院。

4.朱某某（伤者），河北**建筑工程有限公司现场施工工人，男，汉族，25岁，家住江苏省张家港市杨舍镇；2023年5月29日康复出院。

5.牛某某（伤者），河北**建筑工程有限公司现场施工工人，男，汉族，36岁，家住甘肃省环线员武乡；2023年5月29日康复出院。

（二）善后处理情况

事故发生后，河北**建筑工程建筑工程有限公司相关人员与死者家属代表协商善后赔偿事宜。2023年5月22日，河北**建筑工程有限公司现场负责人蒋某某与赵某某家属杨永美达成一次性死亡赔偿金人民币1300000.00元（大写：壹佰叁拾万元整）的协议，赔偿款已于5月22日全部兑付。

2023年5月25日，河北**建筑工程建筑工程有限公司现场负责人蒋某某与茶某某家属茶国珍达成一次性死亡赔偿金人民币1300000.00元（大写：壹佰叁拾万元整）的协议，赔偿款已于5月26日全部兑付。

陈某某于2023年5月26日康复出院，牛某某、朱某某于2023年5月29日康复出院，公司支付茶某某、陈某某、牛某某、朱某某的医疗费用133709.02元（大写：壹拾叁万叁仟柒佰零玖元零贰分）。

（三）经济损失

隆阳区兰城街道污水管网截污工程“5.21”中毒窒息事故共造成经济损失人民币2733709.02元（大写：贰佰柒拾叁万叁仟柒佰零玖元零贰分，不含行政处罚）。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1.直接原因

河北**建筑工程有限公司安全生产主体责任不落实，现场管理人员、安全管理人员未到现场，未严格按照《有限空间作业管理规定》开展危险源识别、风险评估、组织审批报备和组织施工；施工作业人员赵某某、茶某某安全意识淡薄，未严格按照《有限空间作业管理规定》施工，造成赵某某、茶某某窒息性气体中毒死亡。

2.间接原因

河北**建筑工程有限公司安全生产主体责任不落实，开展安全技术交底和安全教育培训不到位，安全管理人员未到现场进行挂护理管理，井下作业未按照有限空间作业规程组织施工并采取有效措施消除隐患，未严格按照《有限空间作业管理规定》开展危险源辨识及分险评估,组织审批报备，对从业人员配置安全防护用品不齐全，未按照应急救援预案组织施救。                                                                                      

中国**集团有限公司项目经理、分管项目副经理、安全员管理人员对从业人员安全教育培训不到位，对有限空间施工作业安全隐患认识不足，未及时督促施工单位采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患。

云南**建设项目管理（集团）有限公司现场监理对施工单位的检查督促不到位，未发现施工单位违章操作，未发现有限空间作业存在的安全隐患，现场监理履职不到位。

（二）事故性质

经调查认定，隆阳区兰城街道污水管网截污工程“5.21”中毒窒息事故是一起企业安全生产主体责任不落实及从业人员违章作业造成的一般生产安全责任事故。

五、事故责任单位及相关人员责任认定和处理建议

（一）事故责任单位责任认定和处理建议

1.河北**建筑工程有限公司作为兰城街道豆腐坊区域污水管网截污工程的劳务分包单位，对员工进行安全技术交底、安全教育培训不到位，现场管理人员、安全管理人员未到现场进行监护、督促，未能发现有限空间下井作业违章操作并采取有效措施消除隐患，未严格按照《有限空间作业管理规定》开展危险源识别、风险评估、组织审批报备和违章作业，导致事故的发生，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四款、第四十一条第二款、第四十四条第一款，第四十五条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由区应急局给予河北**建筑工程有限公司行政处罚。

2．保山**建设发展（集团）有限公司未认真落实安全生产责任制，对中标企业的安全生产工作协调、监督管理不到位，中国**集团有限公司对劳务分包企业的安全生产工作监督管理不到位，建议由保山市隆阳区安全生产委员会约谈保山**建设发展（集团）有限公司、中国**集团有限公司。

（二）事故相关人员责任认定和处理建议

1.邵某某，河北**建筑工程有限公司劳务分包施工负责人，安全生产主体责任不落实，未认真履行安全生产管理职责，对公司负责施工现场安全工作督促、检查不到位，未落实全员安全生产责任制，导致事故的发生，对事故发生负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（二）项、第（三）项、第（五）项、第（六）项，第四十六条第一款和《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由区应急局给予邵某某行政处罚。

2.蒋某某，河北**建筑工程有限公司现场负责人，未认真履行安全生产管理职责，安全生产制度不健全，开展安全技术交底、现场管理人员、安全管理人员不到位，未能发现有限空间作业违章操作并采取有效措施消除隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（一）项、第（二）项、第（五）项、第（六）项、第四十六条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急局给予蒋某某行政处罚。

3.周某某，河北**建筑工程有限公司现场安全员，未认真履行安全生产管理职责，安全生产制度不健全，开展安全交底、安全管理不到位，未能发现有限空间作业违章操作并采取有效措施消除隐患，未落实全员安全生产责任制，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（一）项、第（二）项、第（五）项、第（六）项，第四十六条第一款和《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急局给予周某某行政处罚。

4.马某某，中国**集团有限公司保山项目部经理，未认真履行安全生产管理职责，对公司负责施工现场安全工作督促、检查不到位，导致事故的发生，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（二）项、第（三）项、第（五）项、第（六）项、第四十六条第一款和《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由区应急局给予马某某行政处罚。

5.于某某，中国**集团有限公司保山项目部副经理、技术总工，未认真履行安全生产管理职责，未认真落实项目安全生产责任制，对施工现场安全工作督促、检查不到位，导致事故的发生，未组织制定项目建设安全生产规章制度，未依法依规组织和如实记录安全生产教育培训，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（一）项、第（二）项、第（五）项、第（六）项、第四十六条第一款和《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急局给予于某某行政处罚。

6赵某某，中国**集团有限公司保山项目部安全员，对公司建设项目的安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除生产安全事故隐患，导致事故的发生，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（一）项、第（二）项、第（五）项、第（六）项、第四十六条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急局给予赵某某行政处罚。

7.徐某某，云南**建设项目管理集团有限公司保山分公司副总经理、现场监理，对施工单位的检查督促不到位，未发现施工单位违章操作，且未发现有限空间作业存在的安全隐患，导致事故的发生，对事故发生负有现场监理履职不到位的责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项、第（六）项、第四十六条第一款和《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急局给予徐某某行政处罚。

8.赵某某（死者），河北**建筑工程有限公司施工工人，安全意识淡薄，对有限空间作业安全隐患认识不足，有佩戴空气呼吸器、没有佩戴安全带悬挂安全绳和按有限空间作业流程“先通风、后检查、再作业”的原则开展作业，作业中没有采取通风措施，保持空气流通。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，鉴于本人已在事故中死亡，故不再追究相关责任。

9.茶某某（死者），河北**建筑工程有限公司施工工人，安全意识淡薄，对有限空间作业安全隐患认识不足，有佩戴空气呼吸器、没有佩戴安全带悬挂安全绳和按有限空间作业流程“先通风、后检查、再作业”的原则开展作业，作业中没有采取通风措施，保持空气流通。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，鉴于本人已在事故中死亡，故不再追究相关责任。

10.牛某某，河北**建筑工程有限公司现场施工班组长，未严格按照《有限空间作业规定》操作，未采取安全防护的情况下盲目作业，导致事故的发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，建议由河北**建筑工程有限公司按照相关规定进行处理，将处理情况上报区应急局备案。

11.陈某某，河北**建筑工程有限公司材料采购员，安全意识淡薄，对有限空间作业安全隐患认识不足，发现有人员在井下发生疑似中毒时，没有按照应急救援预案组织开展救援，救援人员未按规定佩戴空气呼吸器、没有佩戴安全带悬挂安全绳就开展救援，导致事故的发生。行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，建议由河北**建筑工程有限公司按照相关规定进行处理，将处理情况上报区应急局备案。

12.朱某某，河北**建筑工程有限公司工人，安全意识淡薄，对有限空间作业安全隐患认识不足，发现有人员在井下发生疑似中毒时，没有按照应急救援预案组织开展救援，救援人员未按规定佩戴空气呼吸器、没有佩戴安全带悬挂安全绳就开展救援，导致事故的发生。行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，建议由河北**建筑工程有限公司按照相关规定进行处理，将处理情况上报区应急局备案。

六、事故防范和整改措施

（一）河北**建筑工程有限公司要对照现行法律法规，建立和完善安全生产规章制度和操作规程，并将规程要求、技术标准贯穿到工程等各环节，切实做好防范措施；对所有在建工程开展一次安全隐患大排查，排查工作应当对标对表，及时发现和排除已存在的现实安全隐患及潜在的危险；以事故为例，举一反三，要建立健全并严格落实各项安全生产规章制度；严格按照行业标准和规范，进一步完善各项施工方案和防范措施；加强安全生产教育培训工作，切实提高安全管理人员和作业人员安全意识和操作技能；对所有员工进行一次安全教育培训和技术交底，切实提高员工安全素质，确保安全生产。

（二）中国**集团有限公司要深刻吸取此次事故教训，认真落实安全生产主体责任，深刻剖析公司项目安全生产工作存在的问题，对所有在建工程开展一次安全隐患大排查,对排查的问题彻底进行整改，加强安全生产教育培训，切实提高安全管理人员和作业人员的安全意识和技能。

（三）云南**建设项目管理集团有限公司保山分公司要吸取事故教训，认真查找事故原因，强化一线安全管理监管力量，对关键岗位和关键作业环节应重点监管、旁站，严格履行监理职能职责，强化施工现场的安全巡视检查，对照建筑施工规范标准严格落实现场监理。

（四）保山**建设发展（集团）有限公司作为项目业主，要吸取事故教训，举一反三，认真查找企业在落实安全生产工作的短板和不足，建立健全安全生产规章制度、安全生产责任制，强化安全管理。

（五）区住房城乡建设局作为全区建筑行业的主管部门，严格按照“三管三必须”要求认真抓好建筑行业各项目的安全生产工作，按照《全国重大事故隐患专项排查整治2023行动总体方案》加大对在建工程的监管和隐患排查整治工作力度，督促各参建单位各司其职；以此次事故为教训，举一反三，对在建项目进行一次安全生产隐患大排查、大整治。对监管领域开展有限空间辨识和标示标牌，强化有限空间作业日常监管，对建筑施工领域出现的违法、违规行为加强打击处理力度，确保建筑行业安全生产。

（六）兰城街道办事处要全面摸排辖区内在建污水管网截污工程的安全现状，举一反三，按照《全国重大事故隐患专项排查整治2023行动总体方案》强化监管和隐患排查整治工作力度，有针对性地对辖区监管对象进行一次安全生产隐患大排查、大整治，全面开展辖区有限空间辨识，建立标示标牌，确定三个责任人，纳入有限空间日常监管，明确建设主体，避免出现监管空白，督促各生产经营单位进行报备，发现问题及时处理，对暂时不能处理的应及时上报相关部门，形成合力，协同解决，共同守住安全生产工作底线，切实筑牢人民群众生命财产安全防线。

附件：隆阳区兰城街道污水管网截污工程“5.21”中毒窒息事故调查组成员名单

隆阳区兰城街道污水管网截污工程“5.21”中毒窒息事故联合调查组

2023年6月26日                                                               

附件

隆阳区兰城街道污水管网截污工程“5.21”

中毒窒息事故联合调查组成员名单