事故调查报告：隆阳区青华街道红花村污水处理厂“12·17”一般淹溺事故

隆阳区青华街道红花村污水处理厂

                                                    “12·17”一般淹溺事故调查报告

2023年12月17日10时34分，保山市隆阳区应急管理局接到（以下简称区应急局）接110指挥中心电话称：“12月17日10时30分，在保山市隆阳区青华街道保山市中心城市污水处理厂发生一名工人掉入污水处理池，造成1人死亡”。接报后，区应急局立即安排人员赶往现场处置。经初步核实后，区应急局及时形成《事故信息速报》《事故信息续报》《事故信息终报》（〔2023〕6号），将事故基本情况分别向区委、区政府及保山市应急管理局作了书面报告，以生产安全事故进行调查处理。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《安全生产违法行为行政处罚办法》等相关规定，经区人民政府研究决定，于2023年12月18日成立以区委常委、副区长为组长，区政府办公室副主任、区应急局局长为副组长，市公安局隆阳分局、区应急局、区人力资源社会保障局、区住房城乡建设局、区总工会等相关单位为成员的隆阳区青华街道红花村污水处理厂“12·17”一般淹溺事故联合调查组（以下简称“调查组”）并邀请区检察院派员参加，对事故进行全面调查。

调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场勘查、调查取证、询问知情人，调阅涉事公司台账资料等，查清了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范及整改措施。

经调查认定，隆阳区青华街道红花村污水处理厂“12·17”一般淹溺事故是一起企业未认真履行安全生产主体责任及从业人员违章作业造成的一般生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）污水处理厂情况

事故项目为保山市中心城区第一生活污水处理厂由云南**环保有限公司保山分公司负责运营，厂区服务区范围为隆阳区老城区即东至大保高速路，西至太保路，南至隆阳路，北至升阳路，服务区面积900公顷，批复处理规模为4万吨/天，项目分两期进行建设（一期：2万吨/天，于2005年6月竣工投入运行；二期：2万吨/天，于2010年5月竣工投入运行）。2019年10月启动提标改造工程，将出水水质由一级B标提升至一级A标，于2022年投入运行。

（二）事故单位相关情况

1.发包单位基本情况

保山**水务有限责任公司持有保山市市场监督管理局核发的营业执照：统一社会信用代码：91530500059495**；类型：有限责任公司（国有控股）；法定代表人：杨某某；注册资本：壹亿贰仟伍佰万元整；成立日期：2013年01月07日；营业期限：2013年01月07日至2043年01月06日；住所：云南省保山市隆阳区永昌街道；经营范围：城市供排水、制水售水、污水处理；保山中心城市道路综合管廊经营；城镇供排水设备经营及安装服务等。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)

经调查，2015年1月1日，保山**水务有限责任公司（甲方）与云南**环保有限公司（乙方）签订了保山市中心城区污水处理一厂托管运营合同。1.项目概况，项目名称：保山市中心城区污水处理一厂托管运营；项目地点：云南省保山市永昌街道办事处红花村；项目规模：4万吨/日；项目运行工艺：crarrouse1氧化沟。2.托管运营模式，保山市中心城区污水处理一厂的所有权归保山**水务有限责任公司，运营权归云南**环保有限公司（乙方自主运营，自负盈亏）。3.托管运营范围，保山市中心城区污水处理一厂运营权范围。4.合同期限自2015年1月1日起至2026年2月28日止。5.质量标准，标准：运营执行城镇污水处理厂运行规范，排放达到城镇污水处理厂污染物排放标准。6.合同价格，保山市中心城区污水处理一厂运营吨水单价为：0.43元/吨；甲方的权利与义务：按照托管运营合同规定，监督乙方管理好设备及资产，依法经营并切实履行合同；甲方有权向乙方提出对不称职项目经理要求更换要求；甲方移交给乙方运营维护的资产条件完整；甲方协助乙方协调各方面的关系，保证乙方的运营维护工作能正常开展等。乙方的权利与义务：乙方有权任命本项目的项目经理，全面负责本项目生产运营管理活动，乙方对项目经理的任免必须书面通知甲方；乙方自行管理污水处理厂现有员工17人，并与员工签订劳务合同，根据劳务合同和污水厂内部规章制度对员工进行管理；在合同期内抓好安全生产，若发生安全责任事故，由乙方承担等。合同中还明确了其他甲乙双方各自的权利与义务。

2.承包单位基本情况

云南**环保有限公司保山分公司持有保山市隆阳区市场监督管理局核发的营业执照：统一社会信用代码：91530502571897**；类型：有限责任公司分公司（自然人投资或控股）；经营场所：云南省保山市隆阳区永昌街道；负责人：沈某某；成立日期：2011年05月04日；营业期限：同隶属公司一致；经营范围：污水处理；建筑装饰材料、金属材料（除稀贵金属）、金属矿（不含危险化学品），五金产品、电子产品、水暖器材的销售等。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)

2023年3月1日，云南**环保有限公司保山分公司与王某某续签了《云南省劳动合同书》（合同签订为每三年续签一次），合同期限自2014年3月1日起至2025年3月1日止；工作岗位（工种）为操作员，工作地点为红花村污水处理厂；工资待遇为2069元/月。王某某于2022年8月8日取得云南省市政工程协会核发的云南省城建行业从业人员证书，证书编号：CJWG0**；行业类别：城镇污水处理；岗位名称：建设技术工艺管理；工作单位：云南深隆环保（集团）有限公司；有效期：2025年8月。

（三）事故发生经过

2023年12月17日8时20分许，张某某、王某某到污水处理厂与上一班的蒋某某和杨某某进行交接班，8时40分许开始对厂区进行巡检，两人共同巡检至3号二沉池后面道路；9时00分许张某某跟王某某一起对3号二沉池道路清洁区进行清扫；9时20分张某某到3号生化池打捞浮泥，王某某到3号二沉池半桥式周边传动刮泥机（以下简称刮泥机）操作平台上用加长的扫帚对刮泥机中心桶上的浮泥进行清扫，其先绕二沉池周边巡检打捞杂质，后爬上刮泥机桥架进行打捞，至中心桶位置时翻越围栏下至中心桶进行打捞；9时36分王某某从3号二沉池中心桶与桥架顶端（顶端位置宽约50厘米）掉落至3号二沉池内，当时同班组人员张某某在3号生化池巡检，未发现王某某落水。

（四）事故现场情况

事故现场位于隆阳区青华街道红花村污水处理厂内的3号沉池。污水处理厂由东向西呈建，东侧为污水处理厂大门、西、北侧分别建有污水处理沉池等相关设备、南侧为办公用房及监控室等。厂内由东向西建有二沉池四个，沉池直径30米、深4米、水深3.5米，池底坡度8%，沉池上方建有周边传动半桥刮泥机（半桥式周边传动刮泥机在沉淀池转一圈需42分钟），规格：长15米、宽1.08米、护栏高1.22米、护栏空格呈三角形、最宽处2米；周边传动半桥刮泥机操作台距水池水面约0.6米；沉池中间建有支撑周边传动半桥刮泥机支柱中心桶一个、直径约3.2米，操作平台旋转时支柱中心桶左右宽1米、正前方0.5米（坠落点位置）。每个沉池每天处理2472立方。事发现场为3号二沉池、沉池外有清扫扫帚一把长3.2米、清扫铲一把长3.2米。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡。死者：王某某，女，现年50岁，身份证地址：云南省保山市隆阳区汉庄镇，生前居住于隆阳区青华街道。

隆阳区青华街道红花村污水处理厂“12·17”一般淹溺事故共造成经济损失人民币1250000.00元（大写：壹佰贰拾伍万元整）。

（六）其他有关情况

1.半桥式周边传动刮泥机结构及工作原理：半桥式周边传动刮泥机安装于沉淀池内，由驱动装置、桥架、中心回转支座、稳流筒、刮泥板、刮臂、刮渣板、排渣斗、刮渣耙、挡渣板、出水堰板、堰槽清扫装置等部件组成，底部中心进水、沉淀池周边出水；半桥式周边传动刮泥机由减速机带动行走轮并驱动桥架转动，与桥架连接的刮臂带动对数螺旋线形刮泥板将沉淀池污泥由池边逐渐刮至中心集泥坑，在静水压力的作用下，将污泥排出池外。刮渣板负责将挡渣板与中心稳流筒之间水面上浮渣全部刮向池周，依靠刮渣耙及排渣斗的配合，将浮渣刮至浮渣斗内，浮渣斗自动冲水机构将浮渣排出池外；

2.杂质打捞操作规程：4.1操作前必须穿戴好劳动保护用品；4.2对水池中的杂物进行打捞时，不能越过防护栏；4.3打捞杂质时，需两人配合作业。

3.运行班有3个班组，共6人。分为一班2人（张某某、王某某）负责3号生化池、3号二级沉池及二级沉池后面的道路卫生；二班2人（杨某某、董某）负责1号生化池、1号二级沉池及2号3号生化池中间道路卫生；三班2人（蒋某某、杨某某）负责4号生化池、4号二级沉池及4号生化池西边道路卫生。运行班具体上班时间为上1天班（早8时30分至次日早8时30分），休息2天。

（七）相关部门监管情况

1.区住房城乡建设局：2023年3月、5月、6月、7月、9月、10月均到污水处理厂进行日常及汛期安全检查。

2.青华街道办事处：2023年1月、4月、11月到污水处理厂进行安全检查并下达了现场检查记录；12月8日开展岁末年初暨元旦春节安全生产检查。

3.保山**水务有限责任公司：2023年1月-12月每月均到污水处理厂进行安全检查，同时结合“安全生产月”、“消防宣传月”等活动，要求污水处理厂人员参加培训。

（八）相关人员基本情况

1.沈某某，云南**环保有限公司保山分公司负责人，男，汉族，现年65岁，初中学历，家住云南省昆明市盘龙区区，居民身份证号码：530103******1215X。

2.梁某某，云南**环保有限公司保山分公司第一污水处理厂厂长，男，汉族，现年48岁，小学学历，家住云南省昭通市鲁甸县。

3.杨某某，云南**环保有限公司保山分公司第一污水处理厂生产主管，女，汉族，现年51岁，初中学历，家住云南省保山市隆阳区永昌街道，居民身份证号码：533001******5124。

4.张某某，云南**环保有限公司保山分公司第一污水处理厂生产工人，女，汉族，现年50岁，中专学历，家住云南省保山市隆阳区兰城街道（身份证地址：云南省保山市隆阳区永昌街道）。

5.王某某，云南**环保有限公司保山分公司第一污水处理厂化验员，女，汉族，现年48岁，中专学历，家住云南省保山市隆阳区同仁街（身份证地址：云南省保山市隆阳区兰城街道）。

6.王  某，云南**环保有限公司保山分公司第一污水处理厂门卫，男，汉族，现年67岁，初中学历，家住云南省保山市隆阳区金鸡乡。

7.杨某某，保山**水务有限责任公司法定代表人，男，白族，现年45岁，本科学历，家住云南省保山市隆阳区九隆街道。

8.吴某某，保山**水务有限责任公司副总经理（分管污水处理厂），女，彝族，现年38岁，硕士学历，家住云南省保山市隆阳区永昌街道。

9.花某某，保山**水务有限责任公司排水运营部副部长，男，汉族，现年39岁，本科学历，家住云南省保山市隆阳区九隆街道，居民身份证地址：云南省保山市隆阳区金鸡乡。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故现场应急处置情况

2023年12月17日10时许，张某某未见王某某在3号二沉池进行清扫，10时09分张某某连续拨打两次王某某电话均为关机，在打电话的同时张某某先后到3号二沉池、3号生化池寻找均未找到找王某某，而后张某某到化验室问化验员王芹葵是否看见王某某，王某某说没有看见，随即张某某邀约王某某一起在厂区内进行寻找；10时25分张某某到刮泥机旁边查看发现王某某当天戴的草帽漂浮在3号二沉池内的水面上，判定王某某落水。

（二）事故信息接报及响应情况

2023年12月17日10时26分，张某某拨打厂长梁某某电话报告事故情况，同时王某某拨打110报警电话及120急救电话，梁某某接到电话后拨打119救援电话，同时将事故情况上报保山**水务投资有限公司花某某（排水运营部副部长）；10时29分市公安局隆阳分局青华派出所人员到达现场，119救援人员、120急救人员陆续到达，对事故现场封锁进行事故调查处置；11时40分许119救援人员将王某某从3号二沉池打捞至地面，120急救人员判定王某某已经溺水身亡。

（三）善后情况

2023年12月19日，云南**环保有限公司保山分公司负责人沈某某与王某某家属董某某（系死者儿子）达成一次性死亡赔偿金125万元整的协议，人民调解协议书在隆阳区司法局青华司法所见证签订。王某某（死者）遗体已在隆阳区殡仪馆火化，于2023年12月23日出殡，家属情绪稳定。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，区人民政府迅速成立事故联合调查组，组织事故发生属地青华街道、公安、住建、应急等部门开展应急救援及善后处置等工作，现场救援处置措施得当，善后工作有序，在事故应急处置过程中未发生次生灾害、矛盾纠纷等情况发生。

三、事故发生的原因

（一）直接原因

云南**环保有限公司保山分公司安全生产主体责任落实不到位，对污水处理厂现场管理不到位，未督促从业人员涉水作业时必须穿戴劳动防护用品，未能及时发现并纠正员工习惯性违章作业行为；从业人员安全意识淡薄，不了解其作业场所和工作岗位存在的危险因素，未严格按照涉水作业要求必须穿戴劳动防护用品及打捞杂质时需两人配合作业，习惯性违章作业，违规翻越操作平台防护栏至中心桶打捞杂质，操作平台旋转过程中操作平台的顶部触碰到王某某臀部，致使其脚底失稳掉入3号二沉池内溺水身亡。

（二）间接原因

1.云南**环保有限公司保山分公司未认真履行安全生产主体责任，对员工的三级教育培训不到位，未督促从业人员认真遵守公司制定的杂质打捞操作规程，虽然厂区应急物资柜内配备救生圈、救生衣等劳动防护用品，但未督促员工作业时佩戴劳动防护用品。

2.保山**水务有限责任公司对承租单位安全生产工作检查、督促不到位，日常检查流于形式，在检查过程中未能及时发现员工习惯性违章作业行为存在的安全生产事故隐患。

四、事故责任单位及相关人员责任认定和处理建议

（一）事故责任单位责任认定和处理建议

1.云南**环保有限公司保山分公司未认真履行安全生产主体责任，对污水处理厂现场管理不到位，未督促从业人员涉水作业穿戴劳动防护用品，未能及时发现并纠正员工习惯性违章作业行为，导致事故的发生，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十四条第一款、第四十五条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由区应急局给予云南**环保有限公司保山分公司行政处罚。

2.保山**水务有限责任公司对承租单位安全生产工作检查、督促不到位，对污水处理厂现场管理不到位，日常检查流于形式，未认真落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患；未能及时发现并纠正员工习惯性违章作业行为，导致事故的发生，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十九条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零二条的规定，建议由区应急局给予保山**水务有限责任公司行政处罚。

（二）事故相关人员责任认定和处理建议

1.沈某某，云南**环保有限公司保山分公司负责人，是公司的安全生产第一责任人，未认真履行安全生产管理职责，对单位负责运营的污水处理厂现场安全工作督促、检查不到位，未能及时发现并纠正员工习惯性违章作业行为，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项、第四十六条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由区应急局给予沈某某行政处罚。

2.梁某某，云南**环保有限公司保山分公司污水处理厂厂长，未认真履行安全生产管理职责，对单位负责运营的污水处理厂现场安全工作督促、检查不到位，未能及时发现并纠正员工习惯性违章作业行为，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项、第四十六条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急局给予梁某某行政处罚。

3.杨某某，云南**环保有限公司保山分公司污水处理厂生产主管，未认真履行安全生产管理职责，对单位负责运营的污水处理厂现场安全工作督促、检查不到位，未能及时发现并纠正员工习惯性违章作业行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项、第（六）项、第四十六条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急局给予杨某某行政处罚。

4.王某某（死者），安全意识淡薄，不了解其作业场所和工作岗位存在的危险因素，未严格按照涉水作业要求必须穿戴劳动防护用品，违规翻越操作平台防护栏至中心桶打捞杂质。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，鉴于本人已在事故中死亡，故不再追究相关责任。

五、事故主要教训

此次事故充分暴露出涉事企业未认真履行安全生产主体责任，对员工的教育培训、安全管理不到位及从业人员安全意识、纪律淡薄，未严格按照涉水作业要求必须佩戴劳动防护用品，违规翻越操作平台防护栏至中心桶打捞杂质作业，导致事故的发生。

六、事故整改和防范措施

（一）云南**环保有限公司保山分公司，要深刻吸取此次事故教训。一是要认真履行安全生产主体责任，建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；二是加大对员工的教育培训力度，建立和完善安全生产规章制度和安全操作规程，加强作业现场安全管理，教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，坚决禁止违规违章作业行为；三是以事故为例，对所有员工进行一次安全教育培训和技术交底，切实提高员工安全素质，确保安全生产。

（二）保山**水务有限责任公司，要深刻汲取此次事故教训，举一反三，落实安全生产主体责任。认真分析事发原因，对所属的污水处理厂开展安全隐患大排查大整治工作，及时消除事故隐患，同时开展安全警示教育，切实提高一线作业人员安全生产技术技能及自我防范意识，坚决杜绝“三违”行为，防范各类生产安全事故的再次发生。

（三）区住房城乡建设局，作为行业主管部门，要汲取事故教训，举一反三，认真履行安全生产监管职责，进一步压实监管责任，督促企业建立健全安全生产管理机制，加大对企业的检查力度，从根本上消除事故隐患。

（四）青华街道办事处要认真履行属地监管职责，举一反三，加强日常监管，加大大排查大整治工作力度，扎实开展安全生产专项整治，从严查处从业人员违法违规行为，强化安全生产风险防范，有效遏制安全生产事故发生，确保人民群众生命财产安全。

附件：隆阳区青华街道红花村污水处理厂“12·17”一般淹溺事故调查组成员名单

附件

隆阳区青华街道红花村污水处理厂“12·17”

一般淹溺事故调查组成员名单