事故调查报告：隆阳区瓦马乡搭板桥村“9·21” 一般坍塌事故

隆阳区瓦马乡搭板桥村“9·21”一般坍塌事故调查报告

2023年9月21日18时17分，保山市隆阳区应急管理局（以下简称区应急局）接110指挥中心电话称：“2023年9月21日17时许，云南省地质勘查院某某地质矿产所工作人员在瓦马乡搭板桥村进行矿产普查工作时发生土方坍塌，造成一名工作人员被掩埋受伤，伤者送往医院进行抢救”。2023年9月21日22时24分，林某某经抢救无效死亡。经初步核实后，区应急局及时形成《事故信息速报》《事故信息续报》《事故信息终报》（〔2023〕5号），将事故基本情况向区委、区人民政府及保山市应急管理局作了书面报告，以生产安全事故进行某某处理。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和某某处理条例》《安全生产违法行为行政处罚办法》等相关规定，经区人民政府研究决定，于2023年9月22日成立以区委常委、副区长为组长，区政府办公室副主任、区应急局局长为副组长，市公安局隆阳分局、区应急局、区人力资源社会保障局、区自然资源局、区住房和城乡建设局、区总工会等相关单位为成员的隆阳区瓦马乡搭板桥村“9·21”坍塌事故联合某某组（以下简称“某某组”）并邀请区检察院参加，对事故进行全面某某。

某某组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场勘查、某某取证、询问知情人，调阅涉事公司台账资料等，查清了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范及整改措施。

经某某认定，隆阳区瓦马乡搭板桥村“9·21”一般坍塌事故是一起因施工单位未按《地质勘探安全规程》（AQ2004-2005）进行探槽施工及从业人员不了解其作业场所存在的安全隐患造成的一般生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）工程项目情况

1.项目基本情况

项目名称：云南保山隆阳区搭板桥某某普查,项目编码：K202302，资金来源：省级财政资金。2022年8月20日-8月22日云南省自然资源厅在昆明组织专家对云南保山隆阳区搭板桥某某普查项目立项进行了专家评审，一致同意项目立项。

云南保山隆阳区搭板桥某某普查是云南省地质勘查基金中心2023年度公开招标项目之一。2023年3月30日，云南省某某勘查院参加了“云南保山隆阳区搭板桥某某普查”项目投标。2023年3月31日云南省地质勘查基金中心公布了中标通知，云南省某某勘查院中标，2023年4月2日签订了项目施工合同书。项目中标单位云南省某某勘查院组织了技术力量，按照招标文件内容、合同书及相关规范和技术要求编制了《云南保山隆阳区搭板桥某某普查总体设计及2023年度工作方案》。

2.各参建单位

建设单位：云南省地质勘查基金管理中心；施工单位：云南省某某勘查院；监理单位：云南省地质某某院（云南省某某研究院）；

（二）事故相关单位基本情况

1.建设单位

2023年4月2日云南省地质勘查基金管理中心与云南省某某勘查院签订了《云南省省级政府采购合同》，项目名称：云南保山隆阳区搭板桥某某普查，项目编码K202302；资金来源：省级财政资金。

2023年度目标及任务：在系统收集和综合分析区域内已有地、物、化、遥、科研及矿产有关信息成果的基础上，通过有效的工作手段，基本查明区内基础地质特征，初步查明矿体地质特征，探求某某资源量，为进一步勘查提供依据。完成年度野外验收：提交2023年度《云南保山隆阳区搭板桥某某普查报告》及相关附图、附表、附件。

2.实施单位

云南省某某勘查院，统一社会信用代码：12530000760433****；类型为：事业单位法人；法定代表人：王某某；开办资金500万元；成立日期：2012年08月08日；营业期限：2012年08月08日至2032年08月08日；住所：昆明市东风路；业务范围：区域地质某某矿产地质某某水文地质某某工程地质某某环境地质某某地球物理勘查地球化学勘查遥感地质勘查地质测绘地质勘探工程岩石、土壤及水质分析、化验、鉴定与测试信息技术服务。

云南省某某勘查院持有中华人民共和国国土资源部核发地质勘查资质证书，证书编号：01201311100695；法定代表人：崔某某；住所：昆明市东风路；资质类别和资质等级：区域地质某某：甲级；固体矿产勘查：甲级；有效期：2013年9月30日至2018年9月29日。根据《国土资源部关于取消地质勘查资质审批后加强事中事后监管的公告》（2017年第32号），取消地质勘查资质审批，公告明确，从决定发布之日起，不再受理地质勘查资质新设、延续、变更、补证等申请和开展审批工作。

经某某，云南保山隆阳区搭板桥某某普查项目由云南省某某勘查院保山地质矿产所负责具体实施。2023年5月15日，云南保山隆阳区搭板桥某某普查项目副负责人吕某某组织召开了技术交底会议。2023年5月22日，云南省某某勘查院保山地质矿产所针对云南保山隆阳区搭板桥某某普查项目召开了安全技术交底会议。2023年8月25日，项目负责人邢某某、项目副负责人吕某某召开了安全技术交底会议，其中技术要求及技术难点明确：“槽探开口大于 1.50米，揭露基岩大于0.50米，槽探垂深不大于3.0米，坡度根据土层结实程度进行放坡，总体坡度不大于槽探施工方案的相关技术要求，堆土离槽边不小于1.0米，以确保安全”。

3.监理单位

2023年7月17日云南省地质勘查基金管理中心与云南省地质某某院（云南省某某研究院）签订了《监理合同》；项目名称：云南省新一轮找矿行动暨地勘基金项目监理（标段1：滇西1片区）；监理工作范围：包括“云南保山隆阳区搭板桥某某普查”等7个项目2023年度工作方案及政府采购合同确定的工作范围。工作内容：依据国家相关法律法规、标准，规范、参照《地质勘查项目监理规范》要求、地质勘查行业相关规范、标准及云南省地质勘查基金管理制度的有关规定、被监理项目政府采购合同及被监理项目2023年度工作方案等，对被监理项目在施工阶段的项目质量、进度、安全管理、环境保护、资金控制、合同管理进行有效监理，同时对被监理项目2023年度工作方案明确的实物工作量完成情况予以认定，并提供相应的监理服务工作。

经核实，2023年7月，云南省地质某某院（云南省某某研究院）编写了云南保山隆阳区搭板桥某某普查监理细则，明确了监理工程师为余某某，监理单位联系人为孙某某。自项目实施以来，云南省地质某某院（云南省某某研究院）作为监理单位于2023年8月13日召开了项目第一次监理会议，参会人员有孙某某、郝某某、范某某；孙某某、郝某某于2023年9月12日对项目槽探、钻探工程开展了监理巡视，进行了第二次监理工作。明确现场监理为孙某某。

（三）安全管理制度建立情况

云南省某某勘查院制定了《安全生产“党政同责、一岗双责”实施办法》《构建安全生产风险分级管控与隐患排查治理双重预防机制实施办法》《安全生产管理办法》《全员安全生产责任制实施办法》等制度及管理办法。2023年3月3日云南省某某勘查院安全生产委员会办公室制定了2023年度安全教育培训计划。云南省某某勘查院保山地质矿产所同云南保山隆阳区搭板桥某某普查项目组人员分别签订了安全生产责任书。

（四）槽探施工方案

1.槽探工程布置。2023 年在瓦马乡搭板桥矿区设计槽探工作量 1000m，综合地质、物化探、地形地貌等特征，设计3个槽探工程TC16-1、TC7-1、TC15-1。

2.槽探工程技术要求。（1）基岩区探槽开口1.20米，覆盖区探槽开口1.60-2.50米，底宽不小于0.60米，揭露至新鲜基岩下0.50米，最深不超过3米。设计槽探工作量1000 立方米。（2）槽深小于1米的浅槽，坡度应小于90度；1-3 米的深槽，结实土层应为75-80度，松软土层应为60-70度，潮湿松软土层应小于55度。（3）探槽施工须从上向下开挖，禁止采用挖空槽壁底部使之自然塌落的挖“神仙土”的方法。（4）在松软易坍塌地层中挖掘槽探，要及时进行支护。（5）槽壁应保持平整，松石应及时清除。槽口两侧1米内不得堆放土石。

经某某，该项目于2023年5月22日进场施工，2023年9月14日云南省某某勘查院保山地质矿产所（甲方）代表人何某同挖掘机老板王某某（乙方）签订了槽探施工合同，事故探槽于2023年9月19日开始用挖掘机开挖，挖掘机是由挖机老板雇佣工人杨某某负责驾驶，具体的开挖要求由林某某指挥，直至9月21日上午开挖完成。

（五）事发现场勘验情况

2023年9月22日，经联合某某组现场勘验，勘验情况如下：

事故现场位于瓦马乡搭板桥村委会西侧的大麦地坪子。事发探矿槽土质为潮湿松软土层。瓦马乡搭板桥村委会大麦地坪子探矿槽由南向北开挖，北面为集体荒山、南面为集体松树林，松林下方有一条宽约5米的防火通道（呈东西向）、西侧靠北侧为杨九顺家的玉米地靠南为赵奇章家的荒地、东侧为杨九顺家玉米地；探槽长约60米、探槽上方口宽1.9米至3.6米不等、探槽下方口宽0.9米至1.5米不等、深3.1米至3.5米不等；坍塌处距南端起点位置19.2米、坍塌体：长约4.2米、宽约0.6米、深约4.0米；临边堆土情况：西侧堆土高度0.2-1.8米不等、东侧堆土0.2至6.0米不等，东、西两侧堆土距临边60至80厘米不等；边坡坡度：西侧边坡60至70度不等、东侧边坡70-80度不等；坍塌土方主要为东侧土方坍塌；南面松林下方防火通道停放着一辆型号为SWE70E挖掘机一台；探槽内南段起点位置有皮尺一根、探槽南起点位置上方一个白色袋子内装有10顶红色安全帽、探槽坍塌底部位置有钢卷尺一个。

（六）相关人员基本情况

1.王某某，云南省某某勘查院党委书记、院长、事业单位法定代表人，男，汉族，现年51岁，大学本科，家住云南省昆明市盘龙区。

2.王某某，云南省某某勘查院保山地质矿产所党支部书记，男，汉族，现年54岁，大专学历，家住云南省保山市隆阳区。

3.张某某，云南省某某勘查院保山地质矿产所所长，男，汉族，现年36岁，大学本科，家住云南省保山市隆阳区。

4.邢某某，云南省某某勘查院保山地质矿产所副所长，男，汉族，现年44岁，大学本科，家住云南省保山市隆阳区。

5.何某，云南省某某勘查院保山地质矿产所技术员，男，汉族，现年33岁，大专学历，家住云南省保山市隆阳区。

6.杨某某，云南省某某勘查院保山地质矿产所地质组组长，男，汉族，现年35岁，大专学历，家住云南省曲靖市宣威市。

7.吕某某，云南省某某勘查院保山地质矿产所，云南保山隆阳区搭板桥某某普查项目现场负责人,兼职安全员，男，壮族，现年40岁，大学本科，家住云南省保山市隆阳区。

8.刘某某，云南省某某勘查院保山地质矿产所专职驾驶员，男，汉族，现年54岁，大专学历，家住云南省保山市隆阳区。

9.李某某，云南省某某勘查院安全卫生环境部主任，男，汉族，现年53岁，大专学历，家住云南省保山市隆阳区。

10.程某某，云南省某某勘查院副院长，男，汉族，现年40岁，硕士研究生文化，家住云南省昆明市盘龙区。

11.杨某某，云南保山隆阳区搭板桥某某普查项目挖掘机操作手，男，汉族，现年18岁，初中文化，家住云南省保山市隆阳区瓦马乡。

12.杨某某，云南国土资源职业学院学生，云南保山隆阳区搭板桥某某普查项目实习生，男，汉族，现年21岁，大专学历，家住云南省保山市昌宁县翁堵镇。

13.余某某，云南省地质某某院（云南省某某研究院），云南保山隆阳区搭板桥某某普查项目监理部监理工程师，男，汉族，现年37岁，博士研究生学历，家住云南省昆明市盘龙区。

14.孙某某，云南省地质某某院（云南省某某研究院），云南保山隆阳区搭板桥某某普查项目监理部监理员，男，汉族，现年37岁，大专学历，家住云南省昆明市盘龙区。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事发经过  

2023年9月21日13时许，云南省某某勘查院保山地质矿产所隆阳区搭板桥某某普查项目组人员吕某某、何某、林某某、杨某某、杨某某、李某某到探槽 TC7-1进行地质编录工作。16时30分许，吕某某到另一个探槽施工点查看，林某某、何某、杨某某、李某某、杨某某等人继续在TC7-1探槽底部进行编录。其中何某负责记录和标识采样点，林某某负责用钢卷尺测量和标识好采样点，杨某某在坍塌体对面边坡上负责绘图，杨某某和李某某负责进行采样，16时50分，林某某在槽底用钢卷尺进行探槽数据测量时，槽壁东侧土体突然崩塌将其身体完全掩埋，导致事故发生。

（二）救援情况

事故发生后，现场人员何某、杨某某、杨某某、李某某立即进行施救，位于坍塌体对面的杨某某在事故发生后立即向项目负责人吕某某电话报告探槽崩塌，林某某被土体掩埋。吕某某在距离事故探槽约200米的新开挖探槽施工现场接到电话报告后立即与同行人王某某、张某某、李某某、刘某某五人驾车于16时52分左右赶到现场组织救援，李某某分别向项目负责人邢某某、院长王某某汇报事故情况，邢某某在知晓事故信息后及时拨打了110报警电话和120急救电话。刘某某在到达事故探槽后看到事故现场情况后便立即驾驶车辆到另一处探槽开挖点喊挖掘机司机杨某某驾驶挖掘机赶往事故发生点参与救援，经过七八分钟后，杨某某驾驶挖掘机赶到事故发生点，在刘某某的指挥下，用挖掘机将坍塌体对侧的边坡土降低后，用挖机挖掘坍塌体土三四钭后就见到了林某某，就停止了用挖掘机救援，现场人员就用手和铁锹等工具将掩埋在林某某身体的土刨开，林某某呈面向坍塌体，头低向槽底，半弯腰状态。林某某被救出后处于昏迷状态，现场人员何某、吕某某现场对林某某进行了心肺复苏和人工呼吸，未见林某某清醒过来，现场人员就将林某某抬上车，由刘某某驾驶车辆（猎豹车云AW158C）、何某和吕某某护送林某某到瓦马卫生院进行了抢救，18时10分左右送达卫生院进行了抢救。20时00分左右由瓦马卫生院120急救车送往保山市第二人民医院进行救治，21时45分左右到达医院进行抢救，22时24分经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和经济损失

（一）人员伤亡情况

事故造成1人死亡。

死者：林某某，男，汉族，现年38岁，家住云南省保山市昌宁县田园镇。

（二）经济损失

2023年9月24日，云南省某某勘查院同死者家属达成人道补偿协议，由云南省某某勘查院一次性给付死者家属50万元人道补偿金，后期由家属配合云南省某某勘查院认定工亡赔偿金98.6万元及团体意外保险理赔事宜，在法律法规允许范围内争取工亡补助金、亲属抚恤金、丧葬费。

隆阳区瓦马乡搭板桥村“9·21”坍塌事故共造成经济损失人民币1486000.00元（大写：壹佰肆拾捌万陆仟元整）。

四、事故发生的原因

（一）直接原因

云南省某某勘查院保山地质矿产所对隆阳区搭板桥某某普查项目槽探开挖现场管理不到位，未按照《地质勘探安全规程》（AQ2004-2005）开挖探槽，探槽开挖过程中未采取削坡、放坡、支护等安全技术防范措施，探槽开挖弃土临边堆放探槽两侧，探槽临边荷载过大，探槽东侧土方失稳坍塌，坍塌土方将正在探槽底部进行测量采样点标示的林某某被掩埋导致事故的发生。

（二）间接原因

云南省某某勘查院保山地质矿产所安全生产主体责任履行不到位，未按探槽开挖规范要求开挖，未能发现探槽临边堆土安全隐患且未采取有效措施消除隐患，项目人员在探槽内作业时未设置监护人员进行安全监护。

云南省地质某某院（云南省某某研究院）作为项目监理单位，未认真履行监理职责，项目实施以来仅对项目开展过2次监理工作（分别是8月13日、9月12日），事故发生当天监理未在现场履行监理职责，未及时发现施工现场存在安全隐患，监理工作履职不到位。

从业人员林某某安全意识淡薄，不了解其作业场所和工作岗位存在的危险因素，未发现可能危及人身安全的隐患停止作业或撤离作业场所。

五、事故责任单位及相关人员责任认定和处理建议

（一）事故责任单位责任认定和处理建议

1.云南省某某勘查院，作为隆阳区搭板桥某某普查项目施工单位，安全生产主体责任不落实，未按规程开挖探槽，对探槽临边堆土的安全隐患认识不足，未采取技术、管理措施及时发现并消除探槽临边堆土事故隐患，导致事故的发生，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十四条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由区应急局给予云南省某某勘查院行政处罚。

2.云南省地质某某院（云南省某某研究院）,作为隆阳区搭板桥某某普查项目监理单位，未认真履行监理合同，事故发生时监理人员未在现场履职尽责，未能及时发现施工现场存在的安全隐患，监理工作履职不到位，导致事故的发生，对事故发生负有监理不到位的责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十四条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第（五）项的规定，建议由区应急局给予云南省地质某某院（云南省某某研究院）行政处罚。

（二）事故相关人员责任认定和处理建议

1.王某某，云南省某某勘查院法定代表人，是单位的安全生产第一责任人，未认真履行安全生产管理职责，对单位负责施工的隆阳区搭板桥某某普查项目现场安全工作督促、检查不到位，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项、第（五）项、第四十六条第一款，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由区应急局给予王某某行政处罚。

2.王某某，云南省某某勘查院保山地质矿产所党支部书记，按照党政同责原则，未认真履行安全生产管理职责，对单位负责施工的隆阳区搭板桥某某普查项目现场安全工作督促、检查不到位，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项、第（五）项、第四十六条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急局给予王某某行政处罚。

3.张某某，云南省某某勘查院保山地质矿产所所长，未认真履行安全生产管理职责，对单位负责施工的隆阳区搭板桥某某普查项目现场安全工作督促、检查不到位，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项、第（五）项、第四十六条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急局给予张某某行政处罚。

4.邢某某，云南省某某勘查院保山地质矿产所副所长，作为项目负责人，未认真履行安全生产管理职责，未认真落实项目安全生产责任制，事故发生时未在现场，对隆阳区搭板桥某某普查项目施工现场安全工作督促、检查不到位，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（三）项、第（五）项、第（六）项、第四十六条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急局给予邢某某行政处罚。

5.吕某某，云南省某某勘查院保山地质矿产所，作为项目实施现场负责人，未认真履行现场安全生产管理职责，探槽开挖未采取削坡、放坡、支护等安全技术措施，对公司的安全生产工作督促、检查不力，未能发现探槽开挖弃土堆放不规范的隐患，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）项、第（五）项、第（六）项、第四十六条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急局给予吕某某行政处罚。

6.余某某，云南省地质某某院（云南省某某研究院），云南保山隆阳区搭板桥某某普查项目监理部监理工程师，未认真履行监理合同，事故当天未在现场，未发现施工现场存在安全隐患，对事故发生负有监理不到位的责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项、第（六）项、第四十六条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急局给予余某某行政处罚。

7.孙某某，云南省地质某某院（云南省某某研究院），云南保山隆阳区搭板桥某某普查项目监理部监理员，未认真履行监理合同，未发现施工单位不按设计施工，且未发现开挖沟槽存在的安全隐患，对事故发生负有监理不到位的责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项、第（六）项、第四十六条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急局给予孙某某行政处罚。

8.林某某（死者），作为槽探开挖施工指挥人员未按规范要求指挥开挖，未能发现探槽开挖弃土堆放不规范的隐患，未及时消除生产安全事故隐患；安全意识淡薄，对探槽存在的安全隐患认识不足，忽视作业场所环境及周围危险因素。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款、第五十五条第一款、第五十七条的规定，鉴于本人已在事故中死亡，故不再追究相关责任。

六、事故教训和整改措施

（一）云南省某某勘查院，要深刻吸取此次事故教训，认真落实安全生产主体责任。针对地质勘探野外施工的特点，深刻剖析安全生产工作存在的问题，一是要对照现行法律法规，地质勘探行业安全生产规章制度和操作规程，严格按照规程要求、技术标准贯穿到分部工程、单位工程等各环节，特别是作业现场及周边存在的安全风险，提高作业现场操作人员风险辨识能力，杜绝“三违”现象，切实做好防范措施；二是对探矿工程开展一次安全隐患大排查，排查工作应当对标对表，及时发现和排除已存在的现实安全隐患及潜在的危险；三是以事故为例，对所有员工进行一次安全教育培训和技术交底，切实提高员工安全素质，确保安全生产。

（二）云南省地质某某院（云南省某某研究院），要吸取事故教训，举一反三，配置现场监理人员，强化一线安全管理监管力量，对关键岗位和关键作业环节应重点监管、旁站，严格履行项目监理合同，强化施工现场的安全巡视检查。

（三）区自然资源局，作为地质勘探行业的主管部门，要严格按照“三管三必须”要求认真抓好项目的安全生产工作，带头践行“安全第一、预防为主、综合治理”的工作方针，加强项目的日常安全监管。

（四）瓦马乡人民政府要认真履行属地监管职责，对辖区内的在建工程进行一次全面的安全隐患排查，特别是针对沟槽开挖施工安全要进行提醒，督促企业加大安全隐患排查整治力度，防范安全事故的发生。

附件：隆阳区瓦马乡搭板桥村“9·21”一般坍塌事故调查组调查组成员名单

附件：

隆阳区瓦马乡搭板桥村“9·21”

一般坍塌事故调查组成员名单