事故调查报告：隆阳区辛街乡污水管网截污工程“3·7” 机械伤害事故

隆阳区辛街乡污水管网截污工程“3·7”

机械伤害事故调查报告

2023年3月10日13时57分，隆阳区应急管理局接到保山市公安局隆阳分局转报：“一陕西人报警称：其子2023年3月7日在辛街乡杜家村华冶公司工地施工过程中被机械搅伤，送保山市人民医院（东城医院）抢救，当天中午12时经抢救无效死亡，之前未报过警，今天本人已从陕西赶到市东城人民医院，未见到华冶公司出面，其子尸体仍在市人民医院，目前辛街派出所民警正在东城人民医院核实情况，请区应急局联动处置。”接报后，区应急局工作人员第一时间赶赴现场进行核实。

经核实，2023年3月7日11时22分，陕西**建设工程有限公司定向钻班组在隆阳区东河流域环境治理污水管网截污工程（二期）辛街乡杜家社区殷官自然村殷官河右岸的殷官路施工过程中开展谷登钻机作业时发生一起机械伤害事故，致使范某某（死者）受伤，11时27分，现场施工工人李某拨打了120急救电话。11时41分120急救车到达事故现场；12时许送至保山市人民医院（东城医院）抢救；12时49分经抢救无效死亡，死者尸体寄存在保山市人民医院停尸房。涉事企业未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》规定程序报有关部门。区应急局及时形成《事故信息速报》、《事故信息续报》、《事故终报》，将事故基本情况向区委、区人民政府及保山市应急管理局作了书面报告。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《安全生产违法行为行政处罚办法》等相关规定，经区人民政府研究决定，于2023年3月13日成立了以区人民政府副区长为组长，区政府办公室副主任、区应急局局长为副组长，区应急局、区住房城乡建设局、区人力资源和社会保障局、市公安局隆阳分局、区总工会等相关单位为成员的辛街乡污水管网截污工程“3·7”机械伤害事故联合调查组（以下简称“调查组”），并邀请区检察院派人参加，对事故进行全面调查。

调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场勘察、调查取证、询问知情人、调阅涉事公司台账资料等，查清了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范及整改措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故发生单位概况

（一）工程项目情况

1.项目基本情况。隆阳区东河流域环境综合治理项目（二期）估算投资110295万元，涉及东河流域乡镇村庄污水收集处理工程，建设污水处理终端132座，达日处理污水7143吨，新建日处理4600立方米提升泵站1座，铺设户管1101.54公里、支管469.98公里、主管407.11公里；城中村污水收集处理工程，铺设户管456.77公里、支管127.44公里、主管109.58公里，建设污水处理终端3套，达日处理污水509吨规模；管道清淤工程，市政雨水、污水及雨污混流管道清淤445公里；工程计划2022年9月15日开工，施工工期36个月。

   隆阳区东河流域环境综合治理项目（二期）七标段劳务分包合同（暂定）合同金额1596万元，涉及隆阳区兰城街道、汉庄镇、辛街乡3个乡镇（街道），辛街乡污水管网截污工程为杜家社区殷官的主支管网安装、入户管安装、检查井安装、路面恢复的所有劳务以及图纸内容采取的各项措施，计划开工时间2022年12月9日，计划结束时间2023年7月7日，工期211天。

2.工程项目批复情况。保山市隆阳区发展和改革局于2021年5月14日对项目建设出具了《保山市隆阳区发展和改革局关于隆阳区东河流域环境综合治理项目可研性研究报告的批复》（[2021]121号）；保山市隆阳区自然资源局于2022年3月27日出具了《关于隆阳区东河流域环境综合治理项目初步选址意见》；保山市隆阳区自然资源局于2022年9月21日对项目建设出具了《保山市隆阳区自然资源局关于隆阳区东河流域环境综合治理项目乡镇污水管网工程的批复》。

3.各参建单位情况。建设单位：保山**建设发展（集团）有限公司；总承包单位：中国**集团有限公司；分包单位：河北**建筑工程有限公司；定向钻施工单位：陕西**建设工程有限公司；工程监理单位：云南**建设项目部（集团）有限公司；地勘单位：云南省****有限公司；设计单位：**(云南)建设集团有限公司。

   4.施工合同签订情况。2022年7月21日，中铁**集团第四工程有限公司（联合体牵头方）/中国**集团有限公司（联合体成员之一）/云南省**集团工程投资有限公司（联合体成员之二）取得中标通知书；2022年9月7日，保山市**建设发展（集团）有限公司（发包方）与中铁**集团第四工程有限公司（联合体牵头方）/中国**集团有限公司（联合体成员之一）/云南省**集团工程投资有限公司（联合体成员之二）签订了《隆阳区东河流域环境综合治理项目（二期）设计施工总承包、建设项目工程总承包合同》；2022年12月7日，中国**集团有限公司与河北**建筑工程有限公司签订了《隆阳区东河流域环境综合治理项目（二期）七标段劳务分包合同》。

（二）现场勘验情况

事故现场位于保山市隆阳区辛街乡杜家社区殷官河右岸殷官路（自南向北）离杜家社区居委会180米左右，殷官路污水主管总长约520米，自辛街乡杜家社区门口至辛街乡漾田链接处，施工事发段长165米，涉及3个检查井（规格1500mm*120mm,井筒直径1200mm，井盖直径1450mm），PE管900cm*63cm规格。

经现场勘验，现场开挖沟槽一条（长5.3m、宽1.2m、最深处1.6m、最浅处0.3m）；黄油桶1个；防护栏6块；锥形桶3个；防护手套3双；钻杠45根至北侧谷登机械钻机180m（钻机操作位置）；在沟槽外露出2根半钻杠（钻杆规格：每根长3m、直径8.3cm）；拉管头一节（长7.1m、直径63cm）；污水管一排（每根长9m、直径63cm）；预制井一个（高1.5m、直径1.2m）；沉压盖板一个（厚22cm、直径1.45m）。

辛街乡污水管网截污工程为隆阳区东河流域环境综合治理项目（二期）的一个子项工程，出事地点工程污水管道位于辛街乡杜家社区殷官屯，全长520m，沿路敷设，路宽4米，西邻殷官河，地下有一根DN200的PE给水管，工程污水管道采用PE（100级管材），型号规格DN500 PN1.6Mpa符合现行国家标准规定。

（三）事故相关单位基本情况

1.建设单位

保山**建设发展（集团）有限公司，统一社会信用代码：91530502069821**；名称：保山**建设发展（集团）有限公司；经济类型为：有限责任公司（国有独资）；注册资本：壹亿伍仟万元整；成立日期：2013年05月24日；营业期限：2013年05月24日至2073年05月23日；法定代表人：杨某某；住所：云南省保山市隆阳区青华街道；经营范围为：利用自有资金开展项目投资及对所投资项目进行管理；物业管理；通信工程；城乡基础设施、综合开发投资建设；绿化管理；市政道路工程建筑；市政设施管理；污水处理及其再生利用等。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

2.总承包单位

中国**集团有限公司，统一社会信用代码：91110000105520**；名称：中国**集团有限公司；经济类型为：有限责任公司（法人独资）；注册资本：143490.03万元；成立日期：1986年10月11日；营业期限：2008年09月18日至长期；法定代表人：滕某某；住所：北京市北京经济技术开发区；经营范围为：对外派遣实施所承包境外工程所需的劳务人员；汽车运输；餐饮服务；歌舞厅；住宿；以下项目限分公司经营：制造冶金设备及工程机械、压力容器；铅锌原矿开采；施工总承包、专业承包、劳务分包；工程勘察设计；设备租赁；经济信息咨询；技术咨询及技术服务等。（市场主体依法自主选择经营项目，开展经营活动；依法须经批准的项目，经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动；不得从事国家和本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动。）

3.分包单位

河北**建筑工程有限公司，统一社会信用代码：91130405MA0GBK**；名称：河北**建筑工程有限公司；经济类型为：有限责任公司（自然人投资或控股）；注册资本：6800万元；成立日期：2021年05月10日；营业期限：2021年05月10日至长期；法定代表人：孟某；住所：河北省邯郸市经济开发区；经营范围为：建筑工程、市政公用工程，建筑装修装饰工程、电力工程、建筑机电安装工程、钢结构工程、地基基础工程、城市及道路照明工程、环保工程、防水防腐保温工程、输变电工程、电子与智能化工程、土石方工程、园林绿化工程的施工；建筑劳务分包；工程机械设备租赁。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

河北**建筑工程有限公司持有邯郸市行政审批局核发的建筑业企业资质证书，证书编号：D31323**；有效期：2026年07月05日；资质类别及等级：不分专业施工劳务不分等级，建筑工程施工总承包三级、机电工程施工总承包三级、环保工程专业承包三级。

河北**建筑工程有限公司持有河北省住房和城乡建设厅核发的安全生产许可证，编号：（翼）JZ安许证字〔2021〕01**，许可范围：建筑施工；有效期：2024年10月23日。

4.定向钻施工单位

陕西**建设工程有限公司，统一社会信用代码：91610112MABPN6UTXP；名称：陕西**建设工程有限公司；经济类型为：有限责任公司（自然人独资）；注册资本：1000万元；成立日期：2022年05月30日；营业期限：2022年05月30日至长期；法定代表人：张某某；住所：陕西省西安市未央区；经营范围为：一般项目：对外承包工程；普通机械设备安装服务；土石方工程施工；园林绿化工程施工；机械设备销售；建筑材料销售；轻质建筑材料销售；建筑装饰材料销售；建筑砌块销售；建筑工程用机械销售；机械设备租赁等。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：建设工程施工；地质灾害治理工程施工；建设工程施工（除核电站建设经营、民用机场建设）；输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验；电气安装服务；建筑劳务分包；建筑物拆除作业（爆破作业除外）；施工专业作业等。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）

陕西**建设工程有限公司持有西安市住房和城乡建设局核发的建筑业企业资质证书，证书编号：D36161**；有效期：2027年07月10日；资质类别及等级：模版脚手架专业承包不分等级、施工劳务施工不分等级。

陕西**建设工程有限公司持有陕西省住房和城乡建设厅核发的安全生产许可证，编号：（陕）JZ安许证字〔2022〕01**，许可范围：建筑施工；有效期：2025年8月23日。

法定代表人授权委托书：我单位陕西**建设工程有限公司现委托李某某作为我单位合法委托代理人授权其代表我单位进行关于2023年3月7日辛街乡殷官村定向钻事故情况的报告工作。委托代理人的授权范围为：代表我单位与你们磋商、签署文件和处理的有关事故。在整个事件处理过程中，该代理人的一切行为，均代表本单位，与本单位的行为具有同等法律效力。本单位将承担该代理人行为的全部法律后果和法律责任。代理人无权转换代理权，特此委托。

5.监理单位

云南**建设项目部（集团）有限公司，统一信用代码：91530000552725**；名称：云南**建设项目部（集团）有限公司；注册资本：壹仟万元整；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；成立日期：2010年04月12日；法定代表人：赵某某；营业期限：2010年04月12日至长期；住所：云南省昆明市；经营范围：建设工程项目管理；环境影响评价；建设工程；施工图设计、施工图审查、招标咨询、造价咨询、监理咨询、工程承包；以及建设工程其他相关技术服务。

云南**建设项目部（集团）有限公司持有中华人民共和国住房和城乡建设部核发的监理资质证书，证书编号：E15300934**；有效期：至2022年12月15日；法定代表人：李某某；职务：法定代表人；单位负责人：孟某某；职务：总经理；技术负责人：廖某某；职称或者职业资格：高级工程师、国家注册监理工程师；业务范围：房屋建筑工程监理甲级；市政公用工程监理甲级。可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务；备注：2012年11月22日，企业吸收合并“云南**建设监理咨询有限公司”并承继其“房屋建筑工程监理甲级”和“市政公用工程监理甲级”两项监理资质。

（四）相关人员基本情况

1.段某某，保山**发展（集团）有限公司保山创益投资管理有限责任公司总经理（隆阳区东河流域环境综合治理项目（二期）农村板块负责人），男，汉族，现年34岁，本科学历，身份证地址云南省腾冲市马站乡。

2.王某某，保山**发展（集团）有限公司保山数通有限责任公司工程管理员（隆阳区东河流域环境综合治理项目（二期）南片区工程管理员），男，汉族，现年35岁，本科学历，家住云南省保山市隆阳区兰城街道。

3.王某某，中国**集团云南分公司云南分公司总工程师、保山项目指挥长（隆阳区东河流域环境综合治理项目（二期）），男，汉族，现年47岁，本科学历，家住沈阳市和平区。

4.马某某，中国**集团有限公司（隆阳区东河流域环境综合治理项目（二期）项目部经理），男，汉族，现年36岁，本科学历，家住山东省潍坊市。持有中华人民共和国住房和城乡建设部签发的中华人民共和国一级建造师注册证，注册编号：京111201920200**，有效期：建筑工程2020年4月至2023年4月13日，市政公用工程2022年8月19日至2025年8月18日；持有北京市住房和城乡建设委员会核发的建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证，证书编号：京建安B（2020）018**，有效期：2023年12月31日。

5.于某某，中国**集团有限公司（隆阳区东河流域环境综合治理项目（二期）项目部副经理），男，汉族，现年36岁，大专学历，家住河南省安阳市北关区。

6.赵某某，中国**集团有限公司（隆阳区东河流域环境综合治理项目（二期）项目安全员），男，汉族，现年35岁，高中学历，家住辽宁省大石桥市黄土岭镇。持有北京市住房和城乡建设委员会核发的建筑施工企业专职安全生产管理人员安全生产考核合格证，证书编号：京建安C3（2021）001**，有效期：2024年12月31日。

7.邵某某，河北**建筑工程有限公司劳务施工负责人，男，汉族，现年40岁，中专文化，家住河南省安阳县辛村乡。

8.尚某某，河北**建筑工程有限公司材料领取、项目协调，男，汉族，现年43岁，中专学历，家住云南省红河哈尼族彝族自治州泸西县中枢镇。

9.王某某，河北**建筑工程有限公司现场安全员，男，汉族，现年43岁、群众，高中文化，家住河南省安阳县辛村乡，持有北京市住房和城乡建设委员会核发的建筑施工企业专职安全生产管理人员安全生产考核合格证，证书编号：京建安C3（2021）001**，有效期：2024年12月31日。

10.尹某某，河北**建筑工程有限公司现场管理员，女，汉族，现年33岁，群众，高中文化，家住云南省玉溪市澄江县凤麓镇。

11.张 某，云南**建设项目部（集团）有限公司总监，男，汉族，现年59岁，大专学历，家住云南省保山市隆阳区永昌街道。持有中华人民共和国住建部核发的中华人民共和国注册监理工程师注册执业证书，证书编号：0042**，有效期：2024年6月17日。

12.邵某某，云南**建设项目部（集团）有限公司现场监理，男，汉族，现年37岁，大学本科学历，家住云南省保山市隆阳区永昌街道。持有云南省住房和城乡建设厅核发的云南省建设监理业务培训合格证书，证书编码：5320903003**，发证时间：2020年07月30日，有效期至：2023年7月30日。

13.李某某，陕西**建设工程有限公司劳务施工负责人（东河流域环境综合治理二期项目辛街杜家社区殷官自然村定向钻施工负责人），男，汉族，现年34岁，本科文化，中共党员，家住陕西省商洛市镇安县米粮镇。

14.陈某某，陕西**建设工程有限公司管理员（东河流域环境综合治理二期项目辛街杜家社区殷官自然村定向钻施工现场管理员），男，汉族，现年37岁，中共预备党员，初中文化，家住陕西省商洛市镇安县。

   15.李 某，陕西**建设工程有限公司安全管理员、定向钻班组工人，（东河流域环境综合治理二期项目辛街杜家社区殷官自然村定向钻施工安全管理员），男，汉族，现年24岁，群众，高中文化，家住陕西省商洛市镇安县。持有山东省建机专业技能鉴定中心核发的水平定向钻机操作证，证书编号：JX2023020202364**，有效期：2023年2月28日至2029年2月27日。

16.田某某，陕西**建设工程有限公司定向钻操作手，（东河流域环境综合治理二期项目辛街杜家社区殷官自然村定向钻施工操作手），男，汉族，现年34岁，小学文化，家住陕西省商洛市镇安县。持有山东省建机专业技能鉴定中心核发的水平定向钻机操作证，证书编号：JX2023020202364**，有效期：2023年2月28日至2029年2月27日。

17.范某某（死者），陕西**建设工程有限公司定向钻班组工人（东河流域环境综合治理二期项目辛街杜家社区殷官自然村定向钻施工班组工人），男，汉族，现年25岁，初中文化，家住陕西省山阳县户家塬镇。

（五）其他调查情况

经调查，2022年12月7日，中国**集团有限公司（承包人）与河北**建筑工程有限公司（分包人）签订了《隆阳区东河流域环境综合治理项目（二期）七标段劳务分包合同》，明确了分包工程概况、工程质量、劳务分包结算与价款支付、安全文明施工、施工变更、施工验收、违约与争议、合同解除等。其中：附件6《工程分包安全生产协议书》，明确了工程概况、安全生产责任、安全生产权利义务，协议书中2.2规定分包人设立相应的管理机构，配备专职安全管理人员，全面负责安全管理工作，建立健全安全生产责任制，各工种作业人员严格按照安全操作规程施工，特种作业必须持证上岗；2.6保证施工现场安全防护措施，人员劳保用品配置齐全，承担由于自己安全措施不利或违章指挥、违章操作所造成的事故责任和事故的一切费用；2.9发生伤亡事故后，分包人应按照有关规定和程序立即上报其上级主管部门和承包人，积极配合上级主管部门进行事故调查。

《隆阳区东河流域环境综合治理项目（二期）七标段劳务分包合同》-辛街乡杜家社区殷官污水管网截污工程定向钻施工，未取得开工令，定向钻专项施工方案未审批。河北**建筑工程有限公司与陕西**建设工程有限公司达成意向协议，没有签订《定向钻施工协议》。2023年3月1日，河北**建筑工程有限公司尹某某联系陕西**建设工程有限公司陈某某说辛街乡杜家社区殷官自然村的污水管材料已经到现场了，现在可以进场施工了，陈某某便安排进场施工，陕西**建设工程有限公司于2023年3月1日开始进场焊管机一套、叉车1台、发电机组1台，实施PE管焊接，焊接施工人员3名，3月3日焊接完成；3月4日进场谷登钻机1台、施工人员4人。

水平定向钻机操作流程：一是进场后开始利用导向仪器进行导向用83mm钻杆从进钻口打到出钻口位置导向完成；二是打通之后出钻口换成300mm钻头开始回扩孔，完成300mm回扩孔之后出钻口后换上500mm钻头继续回扩孔，完成500mm回扩孔之后出钻口后换上700mm钻头继续回扩孔，完成700mm回扩孔之后出钻口后换上900mm钻头继续回扩孔,900mm钻头回扩孔完成后进行托管（管径630mm）。

二、事故发生经过、应急救援和报告情况

（一）事故发生经过

2023年3月7日7时30分左右，陕西**建设工程有限公司定向钻施工班组李某（班组负责人）、田某某、洪某、范某某、李某某5人从汉庄镇双桥强晓加油站宿舍出发前往辛街乡杜家社区殷官自然村污水管网施工现场；8时左右到达现场后开始用定向钻机正常扩孔（500mm回扩孔），因之前已经完成了导向300mm回扩孔，开始进行500mm的回扩孔，李某和洪某负责用手推车从钻机位置拉钻杆到出钻口、范某某（死者）和李某某在出钻口负责备杆（接钻杆）、田某某负责定向钻机的操作（定向钻机离出钻口自北向南约180米左右）；11时22分，范某某（死者）和李某某在出钻口处备杆（接钻杆）时，范某某在对接钻杆接杆时衣服被钻杆拧进钻杆接头（范某某未正确穿戴反光背心、未拉拉链或扣系纽扣），钻杆在不停旋转回扩孔，范某某（死者）随钻杆不停旋转，李某某不停的拉范某某施救，旋转26转后、回拖2米左右后卡在水泥地面和钻杆间；11时25分，李某和洪某从钻机位置用手推车拉着钻杆走到进钻口与出钻口中间位置听到正在出钻口位置负责备杆的李某某喊“出事了、出事了”，听到呼叫后，定向钻班组组长李某就立即跑到定向钻机位置让田某某停止操作钻机，钻机停止后立即跑到事发地点（出钻口），见范某某（死者）整个人被绞在钻杆上没有发现血迹，李某某在旁边站着。

（二）应急救援情况

2023年3月7日11时29分，事故发生后，陕西**建设工程有限公司定向钻班组李某立即拨打了120急救电话求救，打完电话后就让田某某、洪某、李某某3人将范某某的衣服用剪刀剪掉（衣服全绞在钻杆上），从钻杆上救下来放到地上等待120救援人员的到来，期间范某某一直没有与在场工友交流。救出范某某后，李某立即给陕西**建设工程有限公司现场负责人陈某某打电话报告了发生事故情况，陈某某电话里询问人有没有事，要求赶紧打120急救电话送医院治疗，李某回复说挺严重的、已打120急救电话，同时工友洪某联系了范某某的家属；11时41分，120急救车到达事发现场查看后将范某某抬上急救车送至保山市第一人民医院（新院区）；12时09分，到达保山市第一人民医院急救室进行抢救；12时49分，经医护人员全力抢救无效宣告死亡，范某某遗体寄存在保山市第一人民医院太平间；2023年3月7日22时30分，家属范某某（系死者父亲）及叔叔到达保山到医院看死者，之后与河北**工程建筑工程有限公司的尚某某谈善后赔偿事宜。

（三）事故报告情况

2023年3月7日11时29分，事故发生后，陕西**建设工程有限公司定向钻施工班组李某电话向陕西**建设工程有限公司现场负责人陈某某报告，随后陈某某电话向陕西**建设工程有限公司负责人李某某报告；接着电话向河北**工程建筑工程有限公司的尚某某报告“工地出事情了”，尚某某回复说赶紧联系120送医院，先抢救人、通知家属，陈某某问尚某某要不要报派出所，尚某某回复说联系家属，看家属怎么说；2023年3月7日19时许，陕西**建设工程有限公司现场负责人陈某某到华冶公司项目部向华冶公司于某某（项目副经理）报告有工人躲避车辆掉基坑里死了，于某某立即电话向河北邯工建筑工程有限公司现场管理人员尚某某核实情况，经核实属河北邯工建筑工程有限公司劳务分包施工项目，于某某在电话里要求说你们按照法律程序上报。

河北**工程建筑工程有限公司未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》、《生产安全事故信息报告和处置办法》等相关规定，在范某某死亡后1小时内向事故发生的县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

2023年3月10日13时57分，隆阳区应急管理局接到保山市公安局隆阳分局转报：“一陕西人报警称：其子2023年3月7日在辛街乡杜家村华冶公司工地施工过程中被机械搅伤，送保山市人民医院（东城医院）抢救，当天中午12时经抢救无效死亡，之前未报过警，今天本人已从陕西赶到市东城人民医院，未见到华冶公司出面，其子尸体仍在市人民医院，目前辛街派出所民警正在东城人民医院核实情况，请区应急局联动处置。”涉事企业仍未向县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

三、事故造成的人员伤亡和善后处理情况

（一）人员伤亡情况

事故造成1人死亡。

死者：范某某，陕西**建设工程有限公司定向钻班组工人，男、汉族、现年25岁、初中文化，家住陕西省山阳县户家塬镇。

（二）善后处理情况

事故发生后，陕西**建设工程有限公司、河北**工程建筑工程有限公司相关人员与死者家属代表协商善后赔偿事宜，于2023年3月12日，陕西**建设工程有限公司与范某某家属达成一次性死亡赔偿金人民币1390000.00元（大写：壹佰叁拾玖万元整）的协议，赔偿款已于3月14日全部兑付。

（三）经济损失

隆阳区辛街乡污水管网截污工程“3. 7”机械伤害事故共造成经济损失人民币1390000.00元（大写：壹佰叁拾玖万元整）。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1.直接原因

陕西**建设工程有限公司安全生产主体责任不落实，安全教育培训、现场管理不到位，未能发现定向钻机回扩孔接杆违章操作并采取有效措施消除隐患，未严格按照《水平定向钻机操作规程》组织施工；该公司定向钻班组从业人员范某某（死者）安全意识淡薄，未按规定正确穿戴反光背心，未将拉链拉上进行钻杆接杆作业，未严格按照《水平定向钻机操作规程》操作，在扩孔过程中未停机接杆，在接杆时衣服被拧进钻杆接头，钻杆在不停旋转回扩，范某某随钻杆不停旋转，旋转26转回拖2米后卡在水泥路面和钻杆间，导致事故的发生。

2.间接原因

（1）河北**工程建筑工程有限公司作为辛街乡杜家社区殷官污水管网截污工程的劳务分包单位，安全生产主体责任不落实，安全生产制度不健全，未对员工进行安全技术交底、安全教育培训，现场管理人员、安全管理人员未到现场，未能发现定向钻机施工违章操作并采取有效措施消除隐患。

（2）中国**集团有限公司项目经理、分管项目副经理、安全员对从业人员安全教育培训不到位，对定向钻机施工安全隐患认识不足，未及时督促施工单位采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患。

（3）云南**建设项目管理（集团）有限公司现场监理对施工单位的检查督促不到位，未发现施工单位违章操作，未发现定向钻施工存在的安全隐患，现场监理履职不到位。

（二）事故性质

经调查认定，隆阳区辛街乡污水管网截污工程“3. 7”机械伤害事故是一起企业安全生产主体责任落实不到位及从业人员未严格按照《水平定向钻机操作规程》施工造成的一般生产安全责任事故。

截止2023年3月10日，涉事企业未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》规定报有关部门，属生产安全责任事故瞒报行为。

五、事故责任单位及相关人员责任认定和处理建议

（一）事故责任单位责任认定和处理建议

1.河北**工程建筑工程有限公司作为辛街乡杜家社区殷官污水管网截污工程的劳务分包单位，安全生产主体责任不落实，安全生产制度不健全，未开展安全技术交底，现场管理人员、安全管理人员未到位，未能发现定向钻机施工违章操作并采取有效措施消除隐患，未对员工开展安全教育培训，导致事故的发生，对事故发生负有责任；事故发生后未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》规定有关程序报有关部门，属生产安全责任事故瞒报行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项、第（六）项，第二十八条第一款、第四款，第四十一条第二款，第四十四条第一款，《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条的规定，在接到陕西**建设工程有限公司报告后，未在1小时内向事故发生的县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第二款、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十六条第（一）项、《国家安全监管总局关于印发生产经营单位瞒报谎报事故行为查处办法的通知》（安监总政法〔2011〕91号）第十二条的规定，建议由区应急局给予河北**工程建筑工程有限公司行政处罚。

2.陕西**建设工程有限公司安全生产主体责任不落实，对员工安全教育培训不到位，未正确穿戴劳动防护用品，现场管理人员不到位，未能发现定向钻机施工违章操作并采取有效措施消除隐患，未严格按照《水平定向钻机操作规程》组织施工，接钻杆时未停机接杆，导致事故的发生，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四款，第四十一条第二款，第四十四条第一款，第四十五条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由区应急局给予陕西**建设工程有限公司行政处罚。

（二）事故相关人员责任认定和处理建议

1.马某某，中国**集团有限公司保山项目部经理，未认真履行安全生产管理职责，对公司负责施工现场安全工作督促、检查不到位，导致事故的发生，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（二）项、第（三）项、第（五）项、第（六）项，第四十六条第一款和《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由区应急局给予马某某行政处罚。

2.于某某，中国**集团有限公司保山项目部副经理、技术总工，未认真履行安全生产管理职责，未认真落实项目安全生产责任制，对施工现场安全工作督促、检查不到位，导致事故的发生，未组织制定项目建设安全生产规章制度，未依法依规组织和如实记录安全生产教育培训，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（一）项、第（二）项、第（五）项、第（六）项，第四十六条第一款和《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急局给予于某某行政处罚。

3.赵某某，中国**集团有限公司保山项目部安全员，对公司建设项目的安全生产工作督促、检查不力，未及时消除生产安全事故隐患，导致事故的发生，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（一）项、第（二）项、第（五）项、第（六）项，第四十六条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急局给予赵某某行政处罚。

4.邵某某，云南**建设项目管理集团有限公司保山分公司现场监理，对施工单位的检查督促不到位，未发现施工单位违章操作，且未发现定向钻施工存在的安全隐患，导致事故的发生，对事故发生负有现场监理履职不到位的责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项、第（六）项，第四十六条第一款和《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急局给予邵某某行政处罚。

5.邵某某，河北**建筑工程有限公司劳务施工负责人，安全生产主体责任不落实，未认真履行安全生产管理职责，对公司负责施工现场安全工作督促、检查不到位，未对员工进行安全教育培训，导致事故的发生，对事故发生负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（二）项、第（三）项、第（五）项、第（六）项，第四十六条第一款和《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由区应急局给予邵某某行政处罚。

6.尚某某，河北**建筑工程有限公司项目协调，未认真履行安全生产管理职责，安全生产制度不健全，未开展安全技术交底，现场管理人员、安全管理人员不到位，未能发现定向钻机施工违章操作并采取有效措施消除隐患，对事故发生负有责任，接到发生事故报告后未在1小时内向事故发生的县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（一）项、第（二）项、第（五）项、第（六）项，第四十六条第一款、第八十三条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急局给予尚某某行政处罚。

7.王某某，河北**建筑工程有限公司现场安全员，未认真履行安全生产管理职责，安全生产制度不健全，未开展安全交底，安全管理不到位，未能发现定向钻机施工违章操作并采取有效措施消除隐患，未对员工开展安全教育培训，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（一）项、第（二）项、第（五）项、第（六）项，第四十六条第一款和《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急局给予王某某行政处罚。

8.李某某，陕西**建设工程有限公司劳务施工负责人，安全生产主体责任不落实，未认真履行安全生产管理职责，对公司负责施工现场安全工作督促、检查不到位，导致事故的发生，对事故发生负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（二）项、第（三）项、第（五）项、第（六）项，第四十六条第一款和《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由区应急局给予李某某行政处罚。

9.陈某某 ，陕西**建设工程有限公司现场管理人员，未认真履行安全生产管理职责，对公司负责施工现场安全工作督促、检查不到位，作为现场管理人员未在施工现场，未能发现定向钻机施工违章操作并采取有效措施消除隐患，未督促严格按照《水平定向钻机操作规程》操作，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（一）项、第（二）项、第（五）项、第（六）项，第四十六条第一款和《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急局给予陈某某行政处罚。

10.田某某，陕西**建设工程有限公司定向钻班组钻机操作手，未严格按照《水平定向钻机操作规程》操作，对接钻杆时停机接杆，导致事故的发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，建议由陕西**建设工程有限公司按照相关规定进行处理，将处理情况上报区应急局备案。

11.范某某（死者），陕西**建设工程有限公司定向钻班组工人，安全意识淡薄，对备杆（接杆）安全隐患认识不足，未正确穿戴防护背心、违章作业，忽视作业场所环境及周围危险因素。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，鉴于本人已在事故中死亡，故不再追究相关责任。

六、事故防范和整改措施

（一）河北**建筑工程有限公司要对照现行法律法规，建立和完善安全生产规章制度和操作规程，并将规程要求、技术标准贯穿到分部工程、单位工程等各环节，切实做好防范措施；对所有在建工程开展一次安全隐患大排查，排查工作应当对标对表，及时发现和排除已存在的现实安全隐患及潜在的危险；以事故为例，对所有员工进行一次安全教育培训和技术交底，切实提高员工安全素质，确保安全生产。

（二）陕西**建设工程有限公司要吸取事故教训，举一反三，要建立健全并严格落实各项安全生产规章制度；严格按照行业标准和规范，进一步完善各项施工方案和防范措施；加强安全生产教育培训工作，切实提高安全管理人员和作业人员安全意识和操作技能。

（三）中国**集团有限公司要深刻吸取此次事故教训，认真落实安全生产主体责任，深刻剖析公司项目安全生产工作存在的问题，对所有在建工程开展一次安全隐患大排查。

（四）云南**建设项目管理集团有限公司保山分公司要吸取事故教训，认真查找事故原因，强化一线安全管理监管力量，对关键岗位和关键作业环节应重点监管、旁站，严格履行监理职能职责，强化施工现场的安全巡视检查，对照建筑施工规范标准严格落实现场监理。

（五）保山**建设发展（集团）有限公司作为项目业主，要吸取事故教训，举一反三，认真查找事故原因，强化安全管理。

（六）区住房和城乡建设局作为全区建筑行业的主管部门，应带头践行“安全第一、预防为主、综合治理”的工作方针，严格按照“三管三必须”要求认真抓好建筑行业各项目的安全生产工作，加大对在建工程的监管力度，督促各参建单位各司其职。要以此次事故为教训，举一反三，有针对性地对在建项目进行一次安全生产隐患大排查、大整治，按照“安全生产专项整治三年专项行动”的要求，做好“两个清单”在建筑行业的责任落实，对违法、违规行为进行打击，确保建筑行业安全生产。

（七）辛街乡人民政府要全面摸排辖区内在建污水管网截污工程的安全现状，明确建设主体，避免出现监管空白，督促各生产经营单位进行报备，发现问题及时处理，对暂时不能处理的应及时上报相关部门，形成合力，协同解决，共同守住安全生产工作底线，切实筑牢人民群众生命财产安全防线。

附件：辛街乡污水管网截污工程“3.7”机械伤害事故调查

组成员名单

隆阳区辛街乡污水管网截污工程

“3.7”机械伤害事故联合调查组

2023年4月5日

附件

隆阳区辛街乡污水管网截污工程“3·7”

机械伤害事故联合调查组成员名单