事故调查报告：云南保山某某股份有限公司永昌分公司“12·23”一般物体打击事故

云南保山某某股份有限公司永昌分公司“12·23”一般物体打击事故调查报告

2023年12月23日13时05分，保山市隆阳区应急管理局（以下简称区应急局）接到保山市公安局隆阳分局指挥中心电话通报称：“12月23日上午11点31分，在保山市隆阳区兰城街道天成KTV附近，在电力抢修过程中，供电开关柜倒塌造成1人死亡”。接报后，区应急局立即安排执法人员前往现场处置。经初步核实后，区应急局及时形成《事故信息速报》、《事故信息续报》、《事故信息终报》（〔2023〕7号）将事故基本情况向区委、区政府及保山市应急管理局作了书面报告，以生产安全事故进行调查处理。

2023年12月23日11时31分，在隆阳区兰城街道永昌路与隆阳路交岔路口北侧永昌路的中心绿化带6号户外10KV高压开关柜处（天成KTV东侧），云南**电力工程有限公司保山分公司实施云南保山**股份有限公司永昌分公司2022年生产投资计划项目过程中，将10KV高压开关柜从随车吊货箱内吊至6号基座处并摆放于基座的槽钢底座上，后该开关柜向西侧翻压到施工人员张某某头部，经医护人员抢救无效后死亡。为查清事故原因，明确事故性质，认定事故责任，总结教训，有效预防类似事故再次发生。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《安全生产违法行为行政处罚办法》等相关规定，经区政府研究决定，于2023年12月25日成立以区委常委、副区长为组长，区政府办公室副主任、区应急局局长为副组长，市公安局隆阳分局、区应急局、区人力资源社会保障局、区发展改革局、区总工会等相关单位为成员的云南保山**股份有限公司永昌分公司“12·23”一般物体打击事故联合调查组（以下简称“调查组”）并邀请区检察院派员参加，对该事故开展全面调查。

调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场勘察、调查取证、询问知情人、调阅涉事公司台账资料等，查清了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范及整改措施。

经调查认定，云南保山**股份有限公司永昌分公司“12·23”一般物体打击事故是一起企业未认真履行安全生产主体责任及从业人员违章作业导致的一般生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）工程项目情况

1.项目基本情况

云南**电力工程有限公司2022年6月14日中标云南保山**股份有限公司永昌分公司10KV高压开关柜更换工程，该项目对中心城区辖区内10台开关柜进行更换，涉及城区供电所2台、东城供电所8台。分为10千伏高压开关柜购置、施工两部分。项目施工合同中标金额为178620.47元，2022年6月20日签订施工合同，2023年7月设备到货后开始逐步实施更换作业。

发包人：云南保山**股份有限公司；

承包人：云南**电力工程有限公司。

2.项目批复情况

云南保山**股份有限公司永昌分公司10KV高压开关柜更换工程属于永昌分公司2022年自营投资项目，无需行业主管部门备案审批。2022年1月13日，云南保山**股份有限公司下发了《云南保山**股份有限公司关于印发2022年度生产投资计划的通知》（云保电股发〔2022〕7号）文件，包含“10千伏高压开关柜更换项目”，该文件明确建设单位为云南保山**股份有限公司单位永昌分公司组织实施，主要对中心城区辖区内14台10千伏高压开关柜进行更换，涉及城区供电所5台、东城供电所9台；因批复资金和安全隐患等级最终建设规模调整为更换10台10千伏高压开关柜，涉及城区供电所2台、东城供电所8台。

3.各参建单位

建设单位：云南保山**股份有限公司，具体由云南保山**股份有限公司永昌分公司组织建设；设计单位：云南**建设有限公司；施工单位：云南**电力工程有限公司，具体由云南**电力工程有限公司保山分公司组织施工。

4.项目招标及合同签订情况

2022年7月5日，云南保山**股份有限公司永昌分公司进行设备招标；2022年6月6日，进行施工招标（施工投资17.86万元）；最终中标单位为云南**电力工程有限公司。2022年6月14日，云南保山**股份有限公司永昌分公司向云南**电力工程有限公司发出中标成交通知书。

2022年6月20日，云南保山**股份有限公司与云南**电力工程有限公司签订施工合同，合同采购编号：YNBSDL/YC

SJK/202**，合同编号：YBDYC-SJK-2022-0103-10kVG**；工程名称：10KV高压开关柜更换工程；工程地点：云南省保山市隆阳区；工程内容：10KV高压开关柜更换工程施工；承包范围：10KV高压开关柜更换工程施工；承包方式：包工包部分材料；合同工期开工日期：建设单位发出的开工令时间为准；合同工期总日历天数：签订合同后暂定30日历天竣工并验收合格，具体以建设单位要求为准；合同价款为人民币（大写）：壹拾柒万捌仟陆佰贰拾元肆角柒分，小写￥178620.47元（控制价小写￥198467.19元，中标综合费率为90%）；因设备中标供应商未收到设备款导致设备供应商一直未发货拖延至2023年12月份开始实施。

2022年6月20日，云南保山**股份有限公司（甲方）与云南**电力工程有限公司（乙方）签订《施工安全责任协议书》第四条乙方的权利、责任、义务。明确乙方承担本单位工作范围内的全部安全生产责任，并与施工人员办理用工合同和购买本单位施工人员的意外伤害保险，严禁使用未成年人和不符合适应现场安全要求的老弱病残人员进行施工；乙方对施工责任辖区工地的安全负有全面的责任，包括任何第三方在施工现场发生伤亡事故,由乙方承担施工过程全部安全事故的责任；乙方所有工作人员应了解该项工程的工作内容、技术条件和安全要求，因盲目施工所造成的一切责任和损失均由乙方负责。

（二）事故相关单位基本情况

1.项目建设单位

云南保山**股份有限公司，统一社会信用代码：91530500713406**；类型为：股份有限公司（非上市、国有控股）；住所：云南省保山市隆阳区正阳北路；负责人：杨某某；注册资金：贰亿陆仟捌佰零叁万叁仟零肆拾柒元整；成立日期：1996年10月21日，营业期限：1996年10月21日至长期；登记机关：保山市工商行政管理局，登记日期：2017年7月19日。

云南保山**股份有限公司永昌分公司，云南保山**股份有限公司永昌分公司属云南保山**股份有限公司分支机构。《营业执照》统一社会信用代码：91530500918944**；类型为：股份有限公司分公司（非上市、国有控股）；负责人：何某某；成立日期：1996年12月11日，经营场所：云南省保山市隆阳区永昌路；经营范围：电力输配、供应、调度、购销及其相关物资的批发零售、代购代销；电力工程投资、规划、设计、施工、改造及运行、维护、管理；电力线路架设安装；售电增值服务；电力电商服务；电力客户服务；充电桩（站）投资建设和运营管理（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。登记机关：保山市市场监督管理局，登记日期：2023年7月27日。

2.项目施工单位

云南**电力工程有限公司，《营业执照》统一社会信用代码：91530100589647252F；类型为：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：林某；注册资本：贰仟万元整；成立日期：2012年03月08日。营业期限：长期；企业地址：中国（云南）自由贸易试验区昆明片区经开区阿拉街道；经营范围：包括电力工程、水利水电工程、火电设备工程、管道工程、钢结构工程、土石方工程的设计施工及安装；电器设备及器材、电线电缆、普通机械及配件的销售；售电业务及售电咨询（危险化学品、涉氨制冷业及国家限定违禁管制品除外）（不得在经开区内从事本区产业政策中限制类、禁止类行业）。登记机关：昆明市市场监督管理局，登记日期：2022年2月8日。

公司持有云南省住房和城乡建设厅核发的《安全生产许可证》，编号：（云）JZ安许证字〔2013〕00**；单位名称：云南**电力工程有限公司；主要负责人：林某；单位地址：昆明经开区；经济类型：有限责任公司；许可范围：建筑施工；有效期：2021年1月25日至2024年3月31日；发证时间：2021年1月25日。

公司持有昆明市住房和城乡建设局核发的《建筑业企业资质证书》，企业名称：云南**电力工程有限公司；详细地址：中国（云南）自由贸易试验区昆明片区经开区阿拉街道；统一社会信用代码：91530100589647**；法定代表人：林某；注册资本：贰仟万元整；经济性质：有限责任公司（自然人投资或控股）；证书编号：D35301**；有效期：至2023年12月31日；资质类别及等级：电力工程施工总承包三级（有效期：至2023年12月31日）、施工劳务不分等级（有效期：至2023年12月31日）；发证时间：2022年04月21日。

公司持有国家能源局云南监管办公室许可的《承装（修、试）电力设施许可证》，许可证编号：6-5-00014**；单位名称：云南**电力工程有限公司；住所：信息产品厂房2幢二楼昆明市经开区；法定代表人：林某；许可类别和等级：承装类三级、承修类三级、承试类三级；有效期限自2019年07月04日始至2025年07月03日止； 发证时间：2019年07月04日。

公司于2015年7月14日发文决定成立“云南**电力工程有限公司保山分公司”，云南**电力工程有限公司保山分公司持有保山市隆阳区市场监督管理局核发的《营业执照》，成立日期：2015年07月21日，类型为：有限责任公司分公司（自然人投资或控股）；营业期限：与隶属公司一致；负责人：胡某某；经营场所：云南省保山市隆阳区永昌街道；经营范围：电力工程、水利水电工程、火电设备工程、管道工程、钢结构工程、土石方工程的设计施工及安装；电器设备及器材、电线电缆、普通机械及配件的销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。发证时间：2021年4月15日。

3.项目设计单位

云南**建设有限公司，《营业执照》统一社会信用代码：91530103MA6K8U**；类型为：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：曹某某；注册资本：伍仟壹佰捌拾捌万元整；成立日期：2016年12月08日。营业期限：2016年12月08日至2036年12月7日；注册地址：云南省昆明市五华区；经营范围：包括电力工程、园林绿化工程、环保工程、输变电工程、建筑智能化工程、通信工程、房屋建筑工程、钢结构工程、防水防腐保温工程、市政公用工程、土石方工程、安全技术防范工程、消防设施工程、建筑机电安装工程的施工；管道工程建筑；公路工程建筑；桥梁工程建筑；公共建筑装饰和装修；建筑幕墙装饰和装修；架线及设备工程建筑；工程设计活动；通信设备租赁、维修及安装；电力咨询服务；施工劳务；国内贸易、物资供销等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。登记机关：昆明市五华区市场监督管理局，登记日期：2020年11月5日。

（三）事发经过

2023年12月23日8时50分许，云南保山**股份有限公司永昌分公司东城供电所电缆班班长沈某某和云南**电力工程有限公司保山分公司施工班组负责人袁某某组织施工人员杨某、李某、张某某、张某、邓某某、陆某某等6人，在6号柜旁召开班前安全技术交底会，并由袁某某组织分工作业；安排袁某某、张某某、邓某某等3人在6号柜处施工，其他人5人在5号柜处施工；沈某某、陆某某2人在6号柜附近用锥形筒及彩带设置好安全警示区域、安全标识标牌2块（车道的两端的来车方向分别摆放1块）后；9时20分许，沈某某联系电力公司调度室停电，9时35分，经确认停电后，沈某某通知袁某某组织施工。袁某某便安排陆某某、邓某某对需要拆除的6号柜开展断电检查，经确认断电后开始装设接地线，完成接地线安装后。沈某某、陆某某、杨某等人到5号柜组织施工；袁某某、邓某某、张某某3人在6号柜对旧的开关柜进行拆除。11时许，沈某某和张某某到6号柜巡查，袁某某、张某某、邓某某3人正在开展老柜拆除工作，便安排张某某在现场实施安全监护；旧柜拆除完成时随车吊车辆也到达现场，袁某某让随车吊司机（徐某某）将已拆除的旧开关柜吊到吊车货箱上后，并安排将开关柜的槽钢底座（长1.7米、宽1米、高0.4米）从随车吊货箱上吊到配电柜混凝土的基座上平稳摆放，又安排将新开关柜（长1.7米、宽1米、高2.1米，重约1300kg）从随车吊货箱上吊到槽钢底座上放置，袁某某未进行认真查看新开关柜是否摆放平稳；袁某某就让吊车司机松开吊带，自己将吊带解除并让司机收回吊钩和吊臂；准备实施新开关柜电焊加固，邓某某在发电机旁准备发电、袁某某和张某某站在新装开关柜西侧，新开关柜突然发生侧翻，张某某被新装开关柜砸到头部，导致事故的发生。

（四）事故现场情况

事故现场位于隆阳区兰城街道永昌路与隆阳路交叉口北侧永昌路的中心绿化带6号户外供电开关柜（天成KTV东），距离永昌路与隆阳路红绿灯中心58米。

经现场勘验，该开关柜供电回路为35KV东门变电站10KV017岱官线。新建环网户外供电开关柜长1.7米、宽1米、高2.1米，重约1300kg。新建槽钢底座长1.7米、宽1米、高0.4米，由永昌路中心绿化带水平面至新建环网开关柜顶高2.5米。永昌路6号开关柜旁电缆井为永昌路16号电缆井，该电缆井长2.3米，宽1.5米，深2.4米。位于16号电缆井西侧有一小片血迹（长约0.3、宽约0.2米），位于永昌路6号开关柜西侧倒翻一个户外供电开关柜，柜体约呈30度角倾斜于路面，柜低朝上，柜体顶端一侧落于路面，柜体顶端另一侧卡到红色吊运货车边缘，柜体南侧摆放红色电焊机一台。电焊机南段摆放着张某某尸体（头部朝北、脚朝南），尸体头部东侧绿化带路沿石上放有一顶红色安全帽。永昌路面停有云AN5395红色东风牌吊运货车一辆，北侧停有一辆黑色轿车，放有一块黄色红字“前方施工车辆绕行”字样的标牌，标牌东侧摆放一台红色发电机。在距施工中心东西两侧的第二车道边线摆有绿色锥形筒进行围栏。    

（五）人员伤亡和经济损失

1.人员伤亡情况：事故造成1人死亡，死者：张某某（死者），云南**电力工程有限公司保山分公司临时工，男，汉族，58岁，群众，小学文化，户籍地址：隆阳区汉庄镇。

2.经济损失情况：云南保山**股份有限公司永昌分公司“12·23”一般物体打击事故共造成经济损失1300000.00元（大写：壹佰叁拾万元整）不含行政处罚。

（六）其他调查情况

1.2023年1月3日，云南**电力工程有限公司法定代表人林某（委托人）委托云南**电力工程有限公司保山分公司负责人胡某某（被委托人）为公司在云南保山**股份有限公司永昌分公司10KV高压开关柜更换工程施工项目负责人，作为公司合法委托代理人授权其代表公司进行相关工作。委托代理人的授权范围为：代表公司签署文件和处理有关事故，在整个事件处理过程中被委托人的一切行为均代表本公司，与本公司的行为具有同等法律效力。本公司将承担被委托人行为的全部法律后果和法律责任。被委托人无权转换代理权，特此委托。

2.截止2023年12月23日，云南**电力工程有限公司保山分公司与临时施工人员张某某未签订用工合同，属临时雇佣地勤人员，按记工考勤册160元/天计发工资。

3.2023年7月14日，因人事调整，云南保山**股份有限公司永昌分公司党委书记（经理）职务由武某某更换为何某某。

4.《永昌分公司2022年生产投资项目(云南保山**股份有限公司永昌分公司10KV高压开关柜更换工程)35KV东门变电站10KVO17岱官线永昌路6号开关柜更换项目施工方案》明确了施工操作工序。

环网柜基座安装：将环网柜基座安放至旧开关柜基础上方，并进行水平校正，待将环网柜基座校水平位置时，利用电焊机将环网柜基座与预埋槽钢进行焊接，确保牢固可靠，不晃动不倾斜。  

环网柜安装：将吊绳（带）固定在环网柜四个吊装预留支点上并同时做好防脱落措施，作业人员撤离吊装范围内，在得到指挥员可以起吊的命令时，缓慢起吊（注意吊装过程中任何人员不得进入吊装车辆吊臂下方），在将环网柜已连接牢固可靠环网柜基座上摆放平稳时，作业人员先观察是否摆放平稳无侧方及滑动的风险时；将环网柜焊接环网柜基座上确保固定可靠，再将其吊绳（带）从开关柜四个吊装预留支点取下，缓慢收其吊臂，并由指挥员随时观察，有无挂碰旧开关柜风险。

5.袁某某施工班组及从业人员培训情况：自2023年7月5日至12月23日，云南**电力工程有限公司保山分公司开展教育培训15次，其中对袁某某施工班组开展教育培训3次，主要开展了“云南保山**股份有限公司永昌分公司10KV高压开关柜更换工程施工”岗前教育培训、安全技术交底（培训记录中的培训内容主要有施工管理制度、安全作业、操作规程培训和三级教育培训记录以及项目安全技术交底清单），但教育培训记录中未见关于项目施工中环网柜基座安装、环网柜安装规程及对临时施工人员张某某的详细教育培训记录等情况。

经调查，事发开关柜侧翻主要原因为在没有将环网柜基座与槽钢底座进行焊接确保牢固可靠情况下解除吊绳（带）、收其吊臂，致使开关柜失衡侧翻，导致事故的发生。

（七）相关部门监管情况

1.区发展改革局：2023年对保山电力公司永昌分公司开展2次集中检查，其中4月、5月、9月均开展日常安全检查，发现风险隐患问题共8个，均已限期整改。《云南保山**股份有限公司永昌分公司10KV高压开关柜更换工程》属于自营工程，此项目属于企业日常设备更换，未通过隆阳区发展和改革局进行项目备案审批，未纳入隆阳区发展和改革局常态化安全生产风险隐患排查及安全生产检查。

2.兰城街道办事处：2023年以来开展安全生产专项整治5次，日常检查生产经营企业等单位328户，开具现场执法检查文书339份，发现的各类安全隐患455条，发现的问题隐患均已督促企业整改到位。截止2023年12月23日事故发生前云南**电力工程有限公司保山分公司和云南保山**股份有限公司永昌分公司两家单位均未到兰城街道进行施工报备。2024年1月，云南保山**股份有限公司永昌分公司项目施工总计到兰城街道报备过2次（已报备的至今未施工），兰城街道办事处要求电力公司及施工人员参加培训并按要求组织施工。

3.云南保山**股份有限公司永昌分公司：2023年永昌分公司共召开安全生产会议15次，开展隐患排查60次，开展隐患巡视检查127次，开展专项安全检查25次，并下发安全隐患整改通知书38份，违章处罚通知单22份，全年共排查出安全隐患461项，已整改闭环442项。12月23日事故发生后，针对9个在建项目进行全部停工检查，共发现问题94项，现已整改87项。永昌分公司对云南**电力工程有限公司开展工程安全检查2次，现场隐患已整治。

4.云南**电力工程有限公司：2023年共计开展12次对分公司开展日常监督管理检查指导工作，加强对分公司的教育培训、项目管理和日常监督检查。公司对分公司实施的10KV高压开关柜更换工程项目建立监管方案，公司要求保山分公司及时对该项目袁某某施工班组成员进行安全技术交底、安全作业操作规程培训、三级安全教育培训、开关柜安装作业指导书的学习。督促项目负责人胡某某严格遵守现场的安全管理制度，落实现场安全监管。

（八）相关人员基本情况

1.胡某某，云南**电力工程有限公司保山分公司分公司负责人，男，汉族，现年48岁，初中学历，家住云南省保山市隆阳区永昌街道。

2.董某某，云南**电力工程有限公司保山分公司施工安全员，男，汉族，现年29岁，群众，中专学历，家住云南省保山市隆阳区板桥镇。

3.袁某某，云南**电力工程有限公司保山分公司施工班组负责人，男，汉族，现年29岁，群众，初中学历，家住云南省昭通市鲁甸县文屏镇。

4.何某某，云南保山**股份有限公司永昌分公司党委书记、经理，男，汉族，现年46岁，中共党员，本科学历，家住云南省保山市隆阳区永昌街道。                                            

5.余某某，云南保山 电力股份有限公司永昌分公司党委委员、分管安全副经理，男，汉族，现年42岁，中共党员，大专学历，家住云南省保山市隆阳区永昌街道。

6.於  某，云南保山**股份有限公司永昌分公司东城供电所所长，男，汉族，现年39岁，中共党员，本科学历，家住云南省保山市隆阳区永昌街道。

7.谢某某，云南保山**股份有限公司永昌分公司安全监管科科长，男，汉族，现年51岁，中共党员，本科学历，家住云南省保山市隆阳区永昌街道。

8.沈某某，云南保山**股份有限公司永昌分公司，任职东城供电所电缆班班长，男，汉族，现年35岁，中共党员，大专学历，家住云南省保山市隆阳区永昌街道。

9.张某某，云南保山**股份有限公司永昌分公司员工，项目驻场监督员，男，汉族，现年46岁，中共党员，大专学历，家住云南省保山市隆阳区永昌街道。

10.邓某某，云南**电力工程有限公司保山分公司临时工，男，1993年11月20日生，汉族，群众，中专学历，家住云南省保山市隆阳区永昌街道。      

11.徐某某，随车吊车辆驾驶员及吊运操作员，男、汉族、现年44岁、群众，小学学历，家住浙江省青田县北山镇。

12．张某某（死者），云南**电力工程有限公司保山分公司临时工，男，汉族，58岁，群众，小学学历，家住云南省保山市隆阳区汉庄镇。

二、事故现场应急处置情况及报告情况

（一）事故信息接报及响应情况报告情况

2023年12月23日11时30分许，事故发生后，张某某被从开关柜下救出；11时35分，袁某某拨打120急救电话；11时44分，120急救人员到达事发现场对张某某进行抢救；12时17分，邓某某拨打110报警电话；12时25分许，公安、应急、兰城街道等部门已到现场处置；袁某某电话向保山电力公司永昌分公司沈某某报告事故情况，现场安全员董某某接报后立即赶到事故现场并电话报告给亚汇保山分公司负责人胡某某；胡某某接报后立即赶往现场；13时03分，胡某某电话报告区应急局。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，施工班组负责人袁某某安排吊车司机徐某某将侧翻的开关柜吊起，张某某从开关柜下被救出；现场安全看护人员张某某立即组织人员对事故现场进行隔离，防止过往车辆围观造成交通事故或二次伤害；11时35分，袁某某拨打120急救电话；11时44分，120急救人员到达现场对张某某进行抢救；12时17分，邓某某拨打110报警电话；12时25分许，公安、应急、兰城街道等部门已到现场处置；12时41分，经医务人员抢救无效宣告张某某死亡。

（三）事故善后情况

2023年12月24日，云南**电力工程有限公司保山分公司经理胡某某、施工负责人袁某某与张某某（死者）家属张某某（死者女儿）、张某某（死者儿子）、赵某某（死者妻子）达成一次性死亡赔偿金人民币1300000.00元（大写：壹佰叁拾万元整）的赔偿协议，并于2023年12月25日向云南省保山市隆阳区人民法院申请民事裁定书（2023）云0502民特997号。12月26日，赔偿金已全部给付履行完毕；12月27日，张某某遗体已火化并于2024年1月1日已出殡，家属情绪稳定。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，区人民政府迅速成立事故联合调查组，组织事故发生属地兰城街道、公安、发改、应急等部门开展应急救援及善后处置等工作，现场救援处置措施得当，善后工作有序有效，在事故应急处置过程中未发生次生灾害、矛盾纠纷等情况发生。

三、事故发生的原因

（一）直接原因

云南**电力工程有限公司安全生产主体责任不落实，未能发现更换开关柜违章作业并采取有效措施消除隐患；未严格按照施工方案先将新开关柜与槽钢底座焊接固定稳固之后再对吊车吊绳进行拆解（先固定、后解绳）操作规范作业，在准备实施电焊固定作业时开关柜失衡发生侧翻砸到张某某头部，导致事故发生。

（二）间接原因

1.云南**电力工程有限公司安全生产制度不健全，对分公司实施的项目管理不到位、现场管理、安全教育培训不到位。分公司安全管理人员未在现场开展管理工作，班前教育未对项目施工方案、环网柜基座安装、环网柜安装规程及对临时施工人员张某某进行详细教育培训。

2.云南保山**股份有限公司永昌分公司作为项目建设单位，施工现场安全监督管理不到位,现场驻场监督人员未能发现更换开关柜违章作业并采取有效措施消除事故隐患，未督促作业人员按施工实施方案进行规范作业。

3.临时工张某某（死者）安全意识淡薄，不了解其作业场所和工作岗位存在的危险因素，未发现可能危及人身安全的隐患停止作业或撤离作业场所。

四、事故责任单位及相关人员责任认定和处理建议

（一）事故单位责任认定及处理建议

云南**电力工程有限公司安全生产主体责任不落实，安全生产制度不健全，对施工现场管理不到位，对员工安全教育培训不到位，安全管理人员未在现场管理,未能发现更换开关柜违章作业并采取有效措施消除事故隐患，未督促作业人员严格按照《施工实施方案》操作规程作业，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由区应急局给予云南**电力工程有限公司行政处罚。

（二）对相关责任人的处理意见

1.胡某某，云南**电力工程有限公司保山分公司分公司负责人，作为安全生产管理第一责任人，未认真履行安全生产管理职责，对项目安全生产工作检查、督促不到位，对事故的发生负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）、第（二）、第（五）的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由区应急局给予胡某某行政处罚。

2.董某某，云南**电力工程有限公司保山分公司安全员，未认真履行安全生产管理职责，对施工现场检查监督管理不到位，对员工安全教育培训不到位，事发时不在现场，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）、第（六）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急局给予董某某行政处罚。

3.袁某某，云南**电力工程有限公司保山分公司施工班组负责人，未严格按照《施工方案》操作规程规范组织施工作业，未能发现更换开关柜违章作业并采取有效措施消除隐患，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（六）项、第五十七条、第五十八条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由隆阳区应急管理局给予袁某某行政处罚。

4.何某某，云南保山**股份有限公司永昌分公司党委书记、经理，作为安全生产管理第一责任人，未认真履行安全生产管理职责，对施工项目督促、检查不到位，对事故发生负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）、第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由区应急局给予何某某行政处罚。

5.余某某，云南保山**股份有限公司永昌分公司党委委员、分管安全副经理，未认真履行安全生产管理职责，对施工现场检查监督管理不到位，对员工安全教育培训不到位，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）、第（六）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急局给予余某某行政处罚。

6.於某，云南保山**股份有限公司永昌分公司东城供电所所长，未认真履行安全生产监督管理职责，对施工现场监督、检查不到位，事故发生时不在现场，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）、第（六）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急局给予於某行政处罚。

7.谢某某，云南保山**股份有限公司永昌分公司安全监管科科长，对施工现场督促、检查不到位，未能督促施工人员严格按照《实施方案》操作规程规范施工作业，对事故发生负有责任。建议由云南保山**股份有限公司永昌分公司根据公司相关管理规定对谢某某进行处理，并将处理结果报区应急局备案。

8.沈某某，云南保山**股份有限公司永昌分公司东城供电所电缆班班长，项目驻场监督员，对施工现场督促、检查不到位，事故发生时不在现场，未能督促施工人员严格按照《实施方案》操作规程规范施工作业，对事故发生负有责任。建议由云南保山**股份有限公司永昌分公司根据公司相关管理规定对沈某某进行处理，并将处理结果报区应急局备案。

9.张某某，云南保山**股份有限公司永昌分公司员工，项目驻场监督员，对施工现场督促、检查不到位，未能督促施工人员严格按照《实施方案》操作规程规范施工作业，对事故发生负有责任。建议由云南保山**股份有限公司永昌分公司根据公司相关管理规定对张某某进行处理，并将处理结果报区应急局备案。

10.张某某（死者），云南**电力工程有限公司保山分公司临时工，在施工作业过程中，安全意识淡薄，不了解其作业场所和工作岗位存在的危险因素，未发现可能危及人身安全的隐患停止作业或撤离作业场所，导致事故发生，鉴于其本人已在事故中死亡，故不再追究相关责任。

五、事故主要教训

此次事故充分暴露出涉事企业未认真履行安全生产主体责任，对员工的教育培训、安全管理不到位及从业人员安全意识淡薄，未严格按照开关柜更换项目施工方案要求作业，违规将槽钢底座摆放到环网柜基座上未与预埋槽钢进行焊接固定，未将环网开关柜焊接槽钢底座及环网柜基座上确保固定可靠的情况下就将吊绳（带）从开关柜四个吊装预留支点取下，致使开关柜失衡侧翻导致事故的发生。

六、事故整改和防范措施

（一）云南**电力工程有限公司，要深刻吸取事故教训，举一反三，落实安全生产主体责任，严格按实施方案落实作业规章制度，严格规范公司内部安全生产经营管理制度，开展一次全员安全生产事故警示大会，将安全生产工作责任真正落实到每一个员工，加强施工现场安全风险辨识及管控，确保作业人员按规章作业，全面组织开展安全生产教育培训，切实提高一线作业人员安全生产技术技能，加强现场安全监管，坚决杜绝施工作业中的“三违”行为，防范各类生产安全事故的发生。

（二）云南保山**股份有限公司永昌分公司，要吸取事故教训，严格按照规定落实项目现场安全管理人员管理措施，将安全生产责任层层落实到具体岗位、具体人员，做到安全责任、管理、投入、培训和应急救援“五到位”，严格落实现场安全技术措施，加强从业人员教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识和技能，从本质上提高员工安全意识，从根本上消除事故隐患。

（三）区发展改革局，作为行业主管部门要结合本行业领域的特点，对全区在建电力建设项目开展一次全面的安全隐患排查，并督促整改落实。切实履行“三管三必须”的监管责任，加大督查检查力度，要充分发挥行业监管职责，确保行业领域内的安全生产活动安全。

（四）兰城街道办事处，依法加强工程建设领域属地监管职责，督促工程各参建单位将法律法规相关要求落到实处 ，加大在建工程、重点项目的检查力度，对本行政辖区内的在建工程项目开展一次全面的安全隐患排查，并督促企业整改落实。

附件：云南保山**股份有限公司永昌分公司“12·23”一般物体打击事故联合调查组成员名单

附件

云南保山**股份有限公司永昌分公司“12·23”

一般物体打击事故联合调查组成员名单