事故调查报告：保山市隆阳区某某制砖有限公司“1·14” 一般高处坠落事故调查报告

保山市隆阳区某某制砖有限公司“1·14”

一般高处坠落事故调查报告

2024年1月14日9时14分，保山市隆阳区应急管理局（以下简称区应急局）接保山市隆阳区某某制砖有限公司（永盛街道羊邑社区）管理人员王某某电话报告称：“有一名工人在卸料过程中不慎跌落，被制砖材料掩埋，经120医务人员抢救无效死亡”。接报后，区应急局及时安排工作人员赶赴事故现场处置，经初步核实，区应急局及时形成《事故信息速报》《事故信息续报》《事故信息终报》（〔2024〕1号），将事故基本情况向区委、区人民政府及保山市应急管理局作了书面报告，以生产安全事故进行调查处理。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《安全生产违法行为行政处罚办法》等相关规定，经区人民政府研究决定，于2024年1月16日成立以区委常委、副区长为组长，区政府办公室副主任、区应急局局长为副组长，市公安局隆阳分局、区应急局、区人力资源社会保障局、区工业和信息化局、区总工会等相关单位为成员的保山市隆阳区某某制砖有限公司“1·14”一般高处坠落事故联合调查组（以下简称“调查组”）并邀请区检察院派人参加，对事故进行全面调查。

调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场勘查、调查取证、询问知情人，调阅涉事公司台账资料等，查清了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位及人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范及整改措施。

经调查认定，保山市隆阳区某某制砖有限公司“1·14”一般高处坠落事故是一起企业进行生产线改建、扩建未进行安全设施三同时设计及从业人员不了解其作业场所存在的安全隐患造成的一般生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

保山市隆阳区某某制砖有限公司，统一社会信用代码：915305007273020***；类型为：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：王某某；注册资本：217.70万人民币；成立日期：1998年03月18日；营业期限：1998年03月18日至2049年03月18日；住所：云南省保山市隆阳区；业务范围：新型烧结砌块制造与销售；煤矸石综合利用；再生资源回收、加工（不含固体废物、危险废物、报废汽车等需经相关部门批准的项目）；建材批发和零售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

保山市隆阳区某某制砖有限公司持有保山市生态环境局核发排污许可证，证书编号：91530500727302050M**；统一社会信用代码：915305007273020**；行业类别：粘土砖瓦及建筑砌块制造；法定代表人：王某某；有效期限：自2020年12月04日至2025年12月3日止。

（二）事故单位历史沿革

保山市隆阳区某某制砖有限公司原属保山煤炭工业公司，1999年4月14日保山市经济委员会文件保经字〔1999〕第6号批复同意保山煤炭工业公司干沟砖厂采区采矿权转让给西邑乡羊邑村大寨子自然村社员王某某开采经营，保山煤炭工业公司于1998年12月26日以壹佰贰拾万元（¥120万元）将砖厂（含砖厂内140亩土地产权）及部分采矿权（费用另算）转让给现砖厂法定代表人王某某开办砖厂和煤矿，煤矿于2010年按照云南省煤炭资源整合工作的要求进行关闭，砖厂所需原材料取用于干沟煤矿废弃土实施资源综合利用，并取得了相关部门的同意。

（三）改造升级情况

2015年7月保山市隆阳区某某制砖有限公司实施第一次升级改造，主要改造项目：年产6000万块新型墙体建材生产线技改扩建项目（煤矸石、煤渣综合利用）。

2019年12月实施第二次升级改造（主要改造项目：年产6000万块新型墙体建材生产线技改扩建项目），并按要求办理了相应的环境评价、安全评价、职业病危害“三同时”及工程建设项目报建、排污许可等手续。

2019年12月19日，保山市隆阳区工业和科技信息化局文件隆工科信备案〔2019〕25号备案证，同意保山市隆阳区某某制砖有限公司进行年产6000万块新型环保墙体建材生产线技改，主要建设内容及生产能力：项目为改建项目，改造前为炉窑，改造后为隧道窑。项目占地140亩，建筑面积9640平方米，主要改造隧道窑、存坯库、机房、配电房、修理车间等，购进轨道钢1200米、窑车50辆、水浴式脱硫除尘一体塔生产线1套。改造后，年产煤矸石标砖达6000万块规模。该项目于2020年1月竣工完成。

（四）相关资质手续办理情况

经调查核实，保山市隆阳区某某制砖有限公司均办理了营业执照、综合利用煤矸石相关部门说明材料、年产6000万块新型环保墙体建材技改投资备案、升级改造工程建设项目报建、环境评价、排污许可证、安全评价、职业病危害“三同时”建设用地许可等相关手续，属资源综合利用型的新型墙体材料合法生产经营企业。

（五）事故发生经过

2024年1月14日8时许，保山市隆阳区某某制砖有限公司生产线承包管理人员杨某某在码坯机生产线进行当天生产运行管理，在巡查过程中开机制砖的原料土未按量输出，便走到码坯机生产线的堆料槽卸料口查看，见到卸料口的机床和输送带在运转，未见到卸料口扒土工人蒋某某，便走近卸料槽底部出料口操作平台，看到工人蒋某某被堵在卸料口。见状后杨某某立即按了墙上的急停开关，呼叫工人蒋某某无应答，便拨打电话给厂里的机修人员赵某某：“说赶紧来码坯机生产线的卸料槽这里，这里出事了。”赵某某到了现场后看到蒋某某被卡在卸料口，便打电话给赵某某说过来帮忙救援。同时杨某某打电话给厂长王某某说：“码坯机生产线堆料槽的卸料口出事了，赶紧来。”在厂区开单房间的王某某答复杨某某说：“赶紧组织救人，我马上到”。王某某到了现场后看到卸料口的上方已经被土掩埋，工人蒋某某被卸料口出口底部方管卡住，便喊厂区修理工赵某某去搬运热切割工具，切割方管救援。8时20分许，王某某便拨打120急救电话，分别向永盛街道、羊邑社区、产业园区、应急局等部门报告了事故情况。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡。死者：蒋某某，男，满族，现年62岁，身份证地址：云南省保山市隆阳区西邑乡。

保山市隆阳区某某制砖有限公司“1·14”一般高处坠落事故共造成经济损失人民币860000.00元（大写：捌拾陆万元整）。

（七）事故现场勘验情况

事故现场位于永盛街道羊邑社区昌保高速盛家收费站同G357国道连接线交接处南侧（保山市隆阳区某某制砖有限公司）。事故发生点位于保山市隆阳区某某制砖有限公司码坯机房给料槽，给料槽呈东西向长方形布局，顶部部分用钢架铁皮彩钢瓦顶遮挡，料槽西侧和南侧是用烧制红砖堆砌而成宽度50厘米、高度4.2米的墙面，给料槽主要是堆放制砖黏土，事发给料槽西北侧卸料口，料口顶部立有直径6厘米、高1.7米圆柱钢管一根固定在边侧砖墙。事故点给料槽呈上、下两台均是由红砖堆砌而成，整体高4.6米、宽50厘米、上台高2.3米、下台高2.3米，给料槽底部机床呈Y字形且整体陷入料槽，长5.1米、给料槽口宽0.86米，给料槽口同机床皮带交界口顶部有16厘米×8厘米的方管（救援时被切割丢弃在事故点对面），边侧有铁铲一把，墙面上有运行控制开关器一个，对面有铁锹一把，事故卸料槽口西侧下台呈长方形砖槽宽1.6米，长度约30米，主要是摆放钢架输送带。

（八）安全管理制度建立情况

保山市隆阳区某某制砖有限公司成立了安全生产管理组织机构，制定了《安全检查和隐患排查治理的管理制度》《安全教育培训管理制度》《职业健康的管理制度》《劳动保护用品管理制度》《安全费用提取和使用管理制度》《危险作业安全管理》等制度及管理办法。

（九）其他有关调查

2023年7月17日保山市隆阳区某某制砖有限公司法定代表人王某某（甲方）同万某某（乙方）签订了保山市隆阳区某某制砖有限公司经营权租赁协议及责任分明（划分）责任书、环保责任分明（划分）责任书，租赁期限自2023年6月26日至2028年6月26日止，甲乙双方明确了各自的职责权限。

2023年12月5日万某某（甲方）同杨某某（乙方）签订了制砖厂整套制砖成品工程承包协议，甲方将砖厂整条生产线承包给乙方，其中项目为:推土机、供土、下土、捡石头、泼水、搅半机、砌坯、支板、滑板、机房开电、开电瓶车、码砖、划砖、修理、入窑、出窑、烧窑、拉煤、打窑门、清理整块砖厂场地卫生等。甲乙双方还就工作安全签订了协议，约定了各自的安全协议。

（十）相关人员基本情况

1.王某某，保山市隆阳区某某制砖有限公司法定代表人，男，汉族，现年61岁，中专文化，家住云南省保山市隆阳区西邑乡。

2.王某某，保山市隆阳区某某制砖有限公司厂长兼安全员，男，汉族，现年52岁，初中文化，家住云南省保山市隆阳区西邑乡。

3.万某某，保山市隆阳区某某制砖有限公司负责人，女，汉族，现年54岁，高中文化，家住云南省保山市隆阳区辛街乡。

4.杨某某，保山市隆阳区某某制砖有限公司厂区管理员，男，汉族，现年55岁，初中文化，家住云南省保山市隆阳区瓦渡乡。

5.赵某某，保山市隆阳区某某制砖有限公司机修人员，男，汉族，现年59岁，小学文化，家住云南省保山市隆阳区辛街乡。

6.赵某某，保山市隆阳区某某制砖有限公司推土机操作人员，男，汉族，现年33岁，初中文化，家住云南省保山市隆阳区西邑乡。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故现场应急处置情况

2024年1月14日8时20分许，厂区修理工赵某某在厂区工友的协助下到厂区修理机房搬运了热熔切割工具，开始对出料口的方管进行热熔切割，经过赵某某半个小时的热熔切割，将卡住蒋某某的方管被切割下来，随即现场人员杨某某、赵某某、赵某某三人将蒋某某救援出来，抬至事故点对面平整的地面层板上，8时50分许，120救护人员赶到事故现场，开始对蒋某某进行抢救，经过10分钟左右的抢救，现场医护人员宣告蒋某某经抢救无效死亡。

（二）事故信息接报及响应情况

2024年1月14日8时10分，厂区管理人员杨某某拨打厂长王某某电话报告事故情况；8时20分许，王某某拨打120急救电话，后续分别向永盛街道、羊邑社区、产业园区、应急局等部门报告了事故情况，9时许工人王孝和拨打110报警电话报告事故情况。

（三）善后情况

2024年1月16日，保山市隆阳区某某制砖有限公司法定代表人王某某、承包租赁经营人万某某、生产线承包人杨某某等人与蒋某某（死者）家属达成一次性死亡赔偿金86万元整的协议，人民调解协议书（编号保隆永盛调﹝2024﹞10号）在隆阳区永盛街道人民调解委员会的调解见证签订。蒋某某（死者）遗体已在隆阳区殡仪馆火化，于2024年1月23日出殡，死者家属情绪稳定。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，区人民政府迅速成立事故联合调查组，组织事故发生属地永盛街道、公安、工信、应急等部门开展应急救援及善后处置等工作，现场救援处置措施得当，善后工作有序，在事故应急处置过程中未发生次生灾害、矛盾纠纷等情况发生。

三、事故发生的原因

（一）直接原因

保山市隆阳区某某制砖有限公司安全生产主体责任落实不到位，码坯机生产线堆料槽改建、扩建未进行安全设施三同时（同时设计、同时施工、同时投入生产和使用），堆料槽及卸料口临边未进行安全围挡防护；从业人员蒋某某安全意识淡薄，不了解其作业场所和工作岗位存在的危险因素，在码坯机生产线卸料槽机床运转过程中进行扒土清理作业时坠入卸料口，边侧制砖黏土随机床运动坍塌将蒋某某掩埋，经抢救无效死亡。

（二）间接原因

保山市隆阳区某某制砖有限公司安全管理规章制度不健全，且未严格落实安全管理制度及相关规定，安全生产责任压实不够，对承租单位的安全生产工作检查督促不到位，对码坯机生产线堆料槽现场管理不到位，对员工的安全生产教育培训不到位；未能及时发现承租者改建、扩建租赁场地设施设备。

四、事故责任单位及相关人员责任认定和处理建议

（一）事故责任单位责任认定和处理建议

1.保山市隆阳区某某制砖有限公司未认真履行安全生产主体责任，对码坯机现场管理不到位，对改建、扩建的堆料槽未进行安全设施三同时设计，未采取有效安全防护措施，未能及时发现并制止员工违章作业行为，未依法为从业人员购买工伤保险，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十九条、第三十一条、第四十一条第二款、第四十九条第一款、第五十一条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由区应急局给予保山市隆阳区某某制砖有限公司行政处罚。

（二）事故相关人员责任认定和处理建议

1.王某某，保山市隆阳区某某制砖有限公司法定代表人，是公司的安全生产第一责任人，未认真履行安全生产管理职责，未能及时发现承租者改建、扩建租赁场地设施设备，改建、扩建生产线的安全设施未同时施工建设，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项、第三十一条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由区应急局给予王某某行政处罚。

2.万某某，保山市隆阳区某某制砖有限公司具体负责人，未认真履行安全生产管理职责，私自对承包的生产经营场所改建、扩建，且未落实建设项目安全设施“三同时”制度，对改建、扩建的堆料槽未采取有效安全防护措施，未能及时发现并纠正员工违章作业行为，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项、第（六）项、第四十六条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急局给予万某某行政处罚。

3.王某某，保山市隆阳区某某制砖有限公司厂长兼安全员，未认真履行安全生产管理职责，对单位改建、扩建的码坯机房堆料槽安全工作督促、检查不到位，未能及时发现堆料槽未设置防护栏的安全隐患，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（三）项、第（五）项、第（六）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急局给予王某某行政处罚。

4.杨某某，保山市隆阳区某某制砖有限公司生产线管理员，未认真履行安全生产管理职责，对码坯机生产线堆料槽现场安全工作督促、检查不到位，未能及时发现并纠正员工违章作业行为，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项、第（六）项、第四十六条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急局给予杨某某行政处罚。

4.蒋某某（死者），安全意识淡薄，不了解其作业场所和工作岗位存在的危险因素，未严格按照扒土清理作业要求必须停电清理，违规带电清理卸料口料土。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，鉴于本人已在事故中死亡，故不再追究相关责任。

五、事故主要教训

此次事故充分暴露出涉事企业未认真履行安全生产主体责任，改建、扩建生产线的安全设施未同时设计、同时施工、同时投入生产和使用，对员工的安全生产教育培训、安全管理不到位及从业人员安全意识、纪律淡薄，导致事故的发生。

六、事故整改和防范措施

（一）保山市隆阳区某某制砖有限公司，要深刻吸取此次事故教训。一是要认真履行安全生产主体责任，开展厂区安全现状评价，建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；二是建立和完善安全生产规章制度和安全操作规程，加强作业现场安全管理，教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，坚决禁止违规违章作业行为；三是以事故为例，对所有员工进行一次安全教育培训和技术交底，切实提高员工安全素质，确保安全生产。

（二）区工业和信息化局作为行业主管部门，要认真履行行业领域安全生产监管职责，进一步压实安全责任，督促指导企业建立健全安全生产管理机制，加大对企业的检查力度，坚决杜绝违反“三同时”规定，从根本上消除事故隐患。

（三）隆阳区应急管理局安全生产基础股作为工贸行业的监管部门，要认真履行安全生产监管职责，全面加强同类企业的执法检查力度，以“四不两直”的方式不定期深入生产企业开展安全检查，重点检查企业双重预防机制建设情况、管理制度执行情况、企业员工安全教育培训情况、安全管理人员和特种作业人员持证上岗情况、作业现场安全生产情况、安全生产标准化持续改进等情况，督促企业认真落实安全生产主体责任，杜绝各类事故的发生，确保生产安全。

（四）永盛街道办事处要认真履行属地监管职责，举一反三，加强日常监管，加大排查大整治工作力度，扎实开展安全生产专项整治，从严查处从业人员违法违规行为，强化安全生产风险防范，有效遏制安全生产事故发生，确保人民群众生命财产安全。

附件：保山市隆阳区某某制砖有限公司“1·14”一般高处坠落事故调查组成员名单

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一般高处坠落事故调查组成员名单