事故调查报告：隆阳区丙麻乡叠水村“5·15” 一般机械伤害事故

隆阳区丙麻乡叠水村“5·15”

一般机械伤害事故调查报告

2024年5月15日18时00分，隆阳区应急管理局（以下简称区应急局）接丙麻乡人民政府电话报称：“5月15日16时许，在丙麻乡叠水村保山坝某某项目一挖机在作业过程中挤压到一名现场作业人员，导致1人当场死亡”。接报后，区应急局立即安排人员赶往现场处置。经初步核实后，区应急局及时形成《事故信息速报》《事故信息续报》《事故信息终报》（〔2024〕3号），将事故基本情况分别向区委、区政府及保山市应急管理局作了书面报告，以生产安全事故进行调查处理。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《安全生产违法行为行政处罚办法》等相关规定，经区人民政府研究决定，于2024年5月16日成立以区委常委、副区长为组长，区政府办公室副主任、区应急局局长为副组长，市公安局隆阳分局、区应急局、区人力资源社会保障局、区水务局、区自然资源局、区总工会等相关单位为成员的隆阳区丙麻乡叠水村“5·15”一般机械伤害事故联合调查组（以下简称“调查组”）并邀请区检察院派员参加，对事故进行全面调查。

调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场勘查、调查取证、询问知情人，调阅涉事公司台账资料等，查清了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范及整改措施。

经调查认定，隆阳区丙麻乡叠水村“5·15”一般机械伤害事故是一起企业未认真履行安全生产主体责任对施工现场管理不到位及从业人员未佩戴劳动防护用品（安全帽）造成的一般生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）工程项目情况

1．项目基本情况

秧田寨弃渣场属于保山坝某某项目的弃渣（土）场：位于保山市隆阳区丙麻乡中庙村辖区内，主要用于堆放保山坝某某项目-昌宁县柯卡西片渠系及排水工程A1标段1#隧洞、2#隧洞及中间管线开挖的渣料，距离丙麻乡8.5km，距隆阳区51.5km，秧田寨弃渣场为4级弃渣场，堆渣量19.2万m³（松方），渣场容量22.92万m³，堆渣高度36m，占地面积6.2hm²，堆渣边坡1:3.0。

2020年9月30日云南省水利厅关于准予保山坝某某项目水土保持方案的行政许可决定书（云水许可〔2020〕60号）中批复了保山坝某某项目水土保持方案。审批意见中包含保山坝某某项目，工程土石方开挖总量为490.62万立方米（自然方，以下同），回填利用量201.11万立方米，总弃渣量为289.51万立方米，折合松方385.05万立方米。工程规划布置30座弃渣场堆放工程建设的生产弃渣，工程建设总工期42个月。

2023年6月1日保山市自然资源和规划局关于保山坝某某项目建设项目第2期（隆阳区）临时用地的批复中明确（保自规复〔2023〕91号），一是同意保山坝某某项目建设项目第2期（隆阳区）临时用地占用隆阳区丙麻乡白玉、丙麻社区、叠水、上庙村民委员会等乡镇（街道）20个村民委员会85个村民小组集体土地36.7307公顷作为施工便道、运输便道、弃土（渣）场等；二是该临时用地批准期限4年（2023年6月1日至2027年5月31日）；三是该宗土地只能按照批准用途使用，不得修建永久性建筑，不得转让、买卖、出租、抵押、交换、赠予，涉及挖砂采石的必须办理采矿许可手续等。

2．各参建单位

建设单位：保山**有限公司；施工总包单位：云南**建设有限公司；监理单位：云南**监理咨询有限公司；劳务分包单位：云南**劳务有限公司；施工机械设备租赁单位：云南**设备租赁有限公司。

（二）事故单位相关情况

1．建设单位基本情况

云南保山**建设有限公司持有保山市市场监督管理局核发的营业执照：统一社会信用代码：91530500MA6QFA**；类型：有限责任公司（国有控股）；法定代表人：杨某；注册资本：壹仟万元整；成立日期：2021年07月30日；营业期限：2021年07月30日至2071年07月29日；住所：云南省保山市隆阳区永昌街道；经营范围：许可项目：天然水收集与分配；各类工程建设活动（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）一般项目：水环境污染防治服务；水利相关咨询服务；灌溉服务；水污染治理；水资源管理；工程管理服务；市政设施管理；防洪除涝设施管理（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

经调查，2021年10月29日，云南保山**建设有限公司（发包人）与云南**建设有限公司（承包人）签订了施工合同书（合同编号：BSBGQ-2021-**）。1.工程名称：保山坝某某项目（施工）；工程批准、核准或备案文号：云发改农经〔2020〕1266号；工程内容及规模：项目建设内容包括水源工程、渠系工程和排水工程。工程在现有水源工程和灌溉体系基础上，通过扩建三坝水库、新建扁东河水库等骨干水源工程及河库连通工程，增加勐波罗河两岸灌区水源保障和配置能力；同时对灌区进行续建配套与节水改造。渠系工程包括6条管道全长140.32千米，9座隧洞总长8.85千米，1座提水泵站；21条续建配套渠系工程（管道），全长67.05千米；排水工程含9条续建排水沟（渠），全长23.82千米；工程所在省市详细地址：云南省保山市隆阳区、昌宁县、施甸县；工程承包范围：施工总承包；承包方式：施工总承包，完成设计施工图纸所包括的全部工程内容施工及本项目所需各项设备的采购及安装，完成土建工程、安装工程、附属及配套工程等施工；2.合同价格：合同暂定价格为人民币1736200658.39元（大写：壹拾柒亿叁仟陆佰贰拾万零陆佰伍拾捌元叁角玖分整）。合同通用合同条款：1.8转让：除合同另有约定外，未经对方当事人同意，一方当事人不得将合同权利全部或部分转让给第三人，也不得全部或部分转移合同义务；4.3分包：4.3.1承包人不得将其承包的全部工程转包给第三人，或将其承包的全部工程肢解后以分包的名义转包给第三人；4.3.2承包人不得将工程主体、关键性工作分包给第三人。除专用合同条款另有约定外，未经发包人同意，承包人不得将工程的其他部分或工作分包给第三人；合同中明确：9.1发包人的施工安全责任；9.2承包人的施工安全责任；合同中还明确了其他甲乙双方各自的权利与义务。

2.监理单位基本情况

云南**监理咨询有限公司持有昆明市五华区市场监督管理局核发的营业执照：统一社会信用代码：91530000767064**；类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；法定代表人：李某；注册资本：壹仟万元整；成立日期：2004年10月28日；住所：云南省昆明市五华区；经营范围：许可项目：建设工程监理；水利工程建设监理；建设工程施工等(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可让件为准)一般项目：工程管理服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；安全咨询服务；水利相关咨询服务等(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。

经调查，2021年10月30日，云南保山**建设有限公司（发包人）与云南**监理咨询有限公司（监理人）签订了施工监理合同（合同编号：BSBGQ-2021-JL**）；合同包干价：人民币21432000.00元（大写：贰仟壹佰肆拾叁万贰仟元整），合同中还明确了其他甲乙双方各自的权利与义务。

3.总包单位基本情况

云南**建设有限公司持有云南省市场监督管理局核发的营业执照：统一社会信用代码：91530000216521**；类型：有限责任公司；法定代表人：熊某某；注册资本：壹拾壹亿肆仟柒佰玖拾壹万捌仟零伍拾叁元整；成立日期：1981年06月16日；住所：云南省昆明市经济技术开发区；经营范围：许可项目：建设工程施工；建设工程设计；建设工程勘察；施工专业作业等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：建筑工程机械与设备租赁；土石方工程施工；承接总公司工程建设业务；对外承包工程；水污染治理；水环境污染防治服务；市政设施管理等（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

云南**建设有限公司持有云南省住房和城乡建设厅核发的安全生产许可证，编号：（云）JZ安许证字〔2005〕01**；法定代表人：熊某某；单位地址：云南省昆明市经济技术开发区；经济类型：有限责任公司；许可范围：建筑施工；有效期：2024年03月15日至2027年03月31日。

经调查，2022年04月30日，云南**建设有限公司（甲方）与云南**劳务有限公司（乙方）签订了建设工程施工劳务分包合同（合同编号：云某（公司-LW）内合字第2022-BSBGQ**）。1.劳务分包人员资质情况；2.劳务分包工作对象及提供劳务内容：2.1总（分）包工程合同编号：BSBGQ-2021**；2.2工程名称：保山坝某某项目-昌宁县柯卡西片渠系及排水工程A1标段；2.3工程地点：云南省保山市隆阳区丙麻乡及昌宁县柯街镇、卡斯镇境内（昌宁县柯卡西片区涉及保山市昌宁县的大田坝、柯街、卡斯、鸡飞、翁堵、湾甸等6个乡镇）；2.4劳务分包项目名称：保山坝某某项目-昌宁县柯卡西片渠系及排水工程A1标段劳务分包；2.5劳务分包工程范围：保山坝某某项目-昌宁县柯卡西片叠水大沟输水管道、叠水大沟输水隧洞（1#隧洞、2#隧洞、3#隧洞）、保山坝北片城南防洪灌排沟配套工程、临时工程等；3.分包工作期限：3.1本合同工期总历天数为1065天；3.2作业人员进场日期为2022年4月30日；3.3作业人员退场日期为2025年4月15日；9.项目经理级代表人：9.1甲方委派的担任驻工地履行本合同的项目经理为赵某，职务项目经理；9.2乙方委派的担任驻工地履行本合同的乙方代表为吴某某，职务项目经理。乙方代表获得乙方的全权授权委托书，授权范围包括现场管理、质量、安全、工期中的一切处置权、现场施工工人的聘用权、代为发放工资等相关权限；9.3乙方委派的担任驻工地履行本合同的结算管理工作代表为吴某某，职务项目经理。获得乙方的全权授权委托书，授权范围包括工程量、结算、材料领用及核销、费用等工作的签字及确认；10.合同价款：合同金额（含税）47597664.95元（大写：肆仟柒佰伍拾玖万柒仟陆佰陆拾肆元玖角伍分）。合同中附件6签订了安全责任书；合同中还明确了其他甲乙双方各自的权利与义务。

经调查，2022年5月20日因赵某工作变动，不能履行相关职责，经公司领导班子研究决定，将本项目的项目经理变更为陈某，5月25日向监理单位准予变更，6月1日建设单位同意变更；2023年4月15日

4.劳务分包单位基本情况

云南**劳务有限公司持有昆明市官渡区市场监督管理局核发的营业执照：统一社会信用代码：91530111351813**；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：郭某；注册资本：壹仟万元整；成立日期：2015年08月10日；住所：云南省昆明市官渡区；经营范围：许可项目：建筑劳务分包（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准)一般项目：建筑工程机械与设备租赁（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

云南**劳务有限公司持有云南省住房和城乡建设厅核发的安全生产许可证，编号：（云）JZ安许证字〔2019〕00**；法定代表人：郭某；单位地址：云南省昆明市官渡区；经济类型：其他企业；许可范围：建筑施工；有效期：2024年03月22日至2027年03月31日。

经调查，2024年4月13日云南**劳务有限公司违规将秧田寨弃渣场出借给保山**租赁有限公司加工弃渣并签订了场地借用安全承诺书。

5.施工机械设备租赁单位基本情况

云南**设备租赁有限公司持有昆明市官渡区市场监督管理局核发的营业执照：统一社会信用代码：91530111343745**；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：刘某；注册资本：壹仟万元整；成立日期：2015年06月11日；营业期限：2015年06月11日至2035年06月10日；住所：云南省昆明市官渡区；经营范围：一般项目：建筑工程机械与设备租赁；土石方工程施工；建筑材料销售；金属材料销售；建筑用钢筋产品销售；水泥制品销售；石棉水泥制品销售；砼结构构件销售；轻质建筑材料销售；建筑用金属配件销售；金属制品销售；电气设备销售；电子产品销售；信息技术咨询服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

经调查，2022年5月20日云南**建设有限公司（甲方）与云南**设备租赁有限公司（乙方）签订了施工机械设备租赁合同（合同编号：SLSD-BSBGQGC-SBZL**）。

6.加工砂石料单位基本情况

保山**租赁有限公司持有保山市隆阳区市场监督管理局核发的营业执照：统一社会信用代码：91530502MA6PC7**；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：俆某某；注册资本：伍拾万元整；成立日期：2020年03月25日；营业期限：2020年03月25日至2050年03月24日；住所：云南省保山市隆阳区永昌街道；经营范围：机械设备租赁；房屋建筑业；建筑装修装饰工程；水利水电机电安装工程；铁路、道路、隧道和桥梁工程建筑；园林景观绿化工程；矿产品（不含危险化学品）等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

经调查，2023年11月19日云南**设备租赁有限公司（甲方）与保山**租赁有限公司（乙方）签订了保山坝某某项目—昌宁县柯卡西片渠系及排水工程A1标段洞渣加工砂石料劳务协作协议书（合同编号：YNHM-JXZL-BBGXM**），1.工程概况：1.1工程名称：保山坝某某项目—昌宁柯卡片区渠系及排水工程A1标段；1.2工程地点：云南省保山市隆阳区丙麻乡；2.劳务协作范围（内容）：保山坝某某项目—昌宁柯卡片区渠系及排水工程A1标段洞渣加工砂石料工程；3.劳务协作工期：计划开始工作日期为2023年11月19日，计划结束工作日期为2024年07月31日，总日历天数为：251天；4.劳务协作工程质量标准：按照国家现行的《水利水电工程施工质量检验与评定规程》《水利水电建设工程验收规程》及相关法律规定，本工作质量必须达到质量评定等级，并须经甲方、监理等单位共同验收通过；5.劳务协作方式、单价及合同价款：5.1劳务协作方式：劳务协作单价承包，包质量、包工期、包安全、包文明施工等；5.2工程量及劳务协作单价：经双方协商，该保山坝某某项目—昌宁柯卡片区渠系及排水工程A1标段洞渣加工砂石料等工程按单价形式由乙方进行劳务协作（见附表1《保山坝某某项目—昌宁柯卡片区渠系及排水工程A1标段洞渣加工砂石料工程项目劳务协作工程量计价清单》）；5.4合同价款：暂定为：人民币1217600.00元（大写：壹佰贰拾壹万柒仟陆佰元整），该暂定的合同价款不作为最终结算价；乙方在该项目中的结算原则为乙方在该项目中完成的、经甲方签字确认、合格有效的工程量进行结算（进出场、临建设施、安全文明施工措施费、施工用电、常规抽排水等费用已计入相关项目单价，甲方不再单独计价结算支付乙方），项目单价以工程量清单表中单价进行结算。

（三）事故发生经过

2024年5月15日8时许，保山**租赁有限公司工人杨某某、杨某某、鲁某某、张某某4人到达丙麻乡叠水村秧田寨弃渣场对已开挖好的打沙机进料口基座进行模板架设施工（基座规格：模高1.9米、长6米、宽5.6米、侧内模宽0.9米），乔某（挖掘机司机）在弃渣场用挖掘机装砂石料运往打沙机进料口基座旁准备混凝土浇筑所需材料；13时许打沙机进料口基座模板架设完成；15时40分乔某将挖掘机开到事发地用挖掘机搅拌混凝土，搅拌好后乔某就开始用挖掘机铲斗将混凝土运送到架好的模板内，放好一铲斗后；16时30分许，乔某驾驶挖掘机往后退准备挖第二铲斗过程中未发现上前观察模板支护是否牢固的杨某某（上前查看模板支护是否牢固时未与挖掘机操作手及在前方指挥的杨某某沟通并且该位置属于视野盲区），挖掘机在转向左过程中将位于挖掘机尾部的杨某某挤压到右侧基座的边坡上，导致事故的发生。

（四）事故现场情况

事故现场位于保山市隆阳区丙麻乡叠水村的保山坝某某项目秧田寨弃渣场。弃渣场由南向北呈建，东侧为乡镇道路、西侧为山林、北侧为在建的打沙机进料口基座、南侧为在建筛网支座。弃土场由北向西南建有打沙机进料口基座、筛网支座。在建的打沙机进料口基座，基座模高1.9米、长6米、宽5.6米、侧内模宽0.9米；在建的筛网支座，已建好的5个水泥立座，其中4个水泥立座高4米，长6米，宽0.5米，1个水泥立柱为正方体，长宽高均为5米。挖机停在在建的正方体水泥立柱和打沙机进料口基座之间。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡。死者：杨某某，男，现年56岁，家住云南省保山市隆阳区丙麻乡。

隆阳区丙麻乡叠水村“5·15”一般机械伤害事故共造成经济损失人民币1022000.00元（大写：壹佰零贰万贰仟元整）。

（六）其他有关情况

1.云南**劳务有限公司违规将秧田寨弃渣场借用给保山**租赁有限公司建设砂石料加工场地（准备对弃渣进行加工使用），保山市自然资源和规划局关于保山坝某某项目建设项目第2期（隆阳区）临时用地的批复中明确，该宗土地只能按照批准用途使用，不得修建永久性建筑，不得转让、买卖、出租、抵押、交换、赠予，涉及挖砂采石的必须办理采矿许可手续等。

2.保山**租赁有限公司一是未建立安全组织机构，未配备安全管理人员，不具备安全生产条件；二是进入秧田寨弃渣场进行基建施工时，未对施工人员进行安全教育培训，施工现场未配备安全管理人员安全管理缺失，未与施工作业人员签订劳动合同及未购买工伤保险。

3.2024年4月23日，云南**建设有限公司在项目安全检查过程中发现丙麻工区秧田寨弃渣场内有施工人员施工作业，经现场盘问，属借用弃渣场空旷场地进行砂石料加工，正在弃渣场内建设砂石料加工系统基础，云南**建设有限公司未接到劳务公司的报备。云南**建设有限公司责令立即停止丙麻工区秧田寨弃渣场施工作业，并按以下要求全面组织整改：1.立即对该作业队伍进行清场处理，将弃渣场场地恢复原状；2.对丙麻工区劳务分包单位进行约谈，杜绝无合规手续进入项目现场范围进行生产经营行为，必须做好管理工区内的施工安全管理。该指令由项目安全监督管理部旷某某签发，劳务公司项目经理吴某某签字认可。

云南**建设有限公司结合重大事故隐患专项排查整治2023行动、安全生产治本攻坚三年行动，通过日常检查、综合大检查、汛期检查等方式开展隐患排查，排查出一般事故隐患530条，已整改530条，未排查出重大事故隐患。

（七）相关部门监管情况

经调查，该项目属于市级建设项目，建设单位、总包单位均未到区级行业主管部门及属地政府进行安全生产报备。

1.区水务局：按照属地管理的原则自2023年4月至事发时，结合重大事故隐患专项排查整治2023行动、安全生产治本攻坚三年行动对该项目进行了3次安全检查，分别是2023年4月28日、6月1日、2024年3月14日，未检查出重大事故隐患。

2.丙麻乡人民政府：丙马乡安监站通过咨询各村委会及实地查看得知该项目动工情况，自2023年10月至事发时，结合重大事故隐患专项排查整治2023行动、安全生产治本攻坚三年行动对该项目进行了7次安全检查，分别是2023年10月2日、11月20日、11月21日、2024年1月9日、2月28日、3月26日、4月3日，未检查出重大事故隐患。

（八）相关人员基本情况

1.陈  某，云南**建设有限公司云南省保山坝某某项目经理，男，汉族，现年39岁，本科学历，家住云南省曲靖市麒麟区（居民身份证地址：云南省昆明市官渡区）。

2.何  某，云南**建设有限公司云南省保山坝某某项目副经理（执行经理），男，汉族，现年40岁，本科学历，家住昆明市经开区（居民身份证地址：云南省红河哈尼族彝族自治州建水县曲江镇）。

3.车某某，云南**建设有限公司云南省保山坝某某项目副经理（安全总监），男，哈尼族，现年38岁，本科学历，家住云南省昆明市呈贡区洛羊街道。

4.旷某某，云南**建设有限公司云南省保山坝某某项目安全负责人，男，汉族，现年31岁，本科学历，家住云南省大理白族自治州云龙县诺邓镇。

5.熊  某，云南**建设有限公司云南省保山坝某某项目安全员，男，汉族，现年26岁，本科学历，家住云南省昆明市禄劝彝族苗族自治县九龙镇。

6.张某某，云南**建设有限公司云南省保山坝某某项目施工员，男，汉族，现年24岁，本科学历，家住云南省保山市隆阳区青华街道。

7.辉某，云南**监理咨询有限公司云南省保山坝某某项目总监，男，汉族，现年47岁，本科学历，家住云南省昆明市五华区。

8.杨某某，云南**监理咨询有限公司云南省保山坝灌区项目现场监理，男，汉族，现年32岁，本科学历，家住云南省保山市施甸县老麦乡。

9.吴某某，云南**劳务有限公司保山坝某某项目-昌宁县柯卡西片渠系及排水工程A1标段劳务分包单位项目经理，男，汉族，现年43岁，大专学历，家住云南省保山市昌宁县温泉镇。

10.李某某，云南**劳务有限公司保山坝某某项目-昌宁县柯卡西片渠系及排水工程A1标段劳务分包单位项目总工，男，汉族，现年29岁，本科学历，家住云南省红河哈尼族彝族自治州泸西县向阳乡。

11.蒋某某，云南**劳务有限公司保山坝某某项目-昌宁县柯卡西片渠系及排水工程A1标段劳务分包单位安全员兼劳资，男，汉族，现年26岁，本科学历，家住云南省昭通市彝良县两河镇。

12.杨某某，保山**租赁有限公司法定代表人，男，汉族，现年38岁，初中学历，家住云南省保山市隆阳区丙麻乡。

13.乔某，保山**租赁有限公司挖掘机操作手，男，汉族，现年28岁，初中学历，家住云南省保山市隆阳区汉庄镇。持北京建机职业技能鉴定中心核发的建设工程机械行业职业技能培训操作证，岗位名称：挖掘机操作，级别：高级，证书编号：BJJJ20211022BJ**，有效期限：2021年10月至2027年10月。

14.杨某某，保山**租赁有限公司工人，男，汉族，现年63岁，小学学历，家住云南省保山市隆阳区丙麻乡。

15.鲁某某，保山**租赁有限公司工人，男，汉族，现年59岁，小学学历，家住云南省保山市隆阳区汉庄镇。

16.张某某，保山**租赁有限公司工人，男，汉族，现年30岁，初中学历，家住云南省保山市隆阳区丙麻乡。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故现场应急处置情况

2024年5月15日16时30分许，挖掘机尾部挤压到杨某某后，站在后侧的鲁某某立即呼叫正在操作挖掘的乔某说“出事了”，乔某听见后就立即停机，从驾驶室上下来，看见鲁某某扶着杨某某在挖掘机的右侧，杨某某头部（右侧）正在流血；16时38分乔某拨打120急救电话求救；17时04分，120急救人员到达现场对杨某某进行抢救；经抢救无效，医护人员当场宣告杨某某已无生命体征。

（二）事故信息接报及响应情况

2024年5月15日16时39分，现场工人杨某某向杨某某报告事故情况；17时28分杨某某打电话给丙麻乡派出所所长赵某某报告事故情况；17时30分丙麻派出所接到赵某某（死者家属）报警电话称“在工地，我姐夫杨某某被挖掘机压死了，救护车也在现场，请你们来处理”；17时33分丙马乡派出所民警电话联系丙马乡安监站及党政办；18时00分丙麻乡人民政府向区应急局报告事故情况。

（三）善后情况

2024年5月23日，保山**租赁有限公司法定代表人杨某某与杨某某（死者）家属赵某某（系死者妻子）达成一次性死亡赔偿金102.2万元整的协议，调解协议书在隆阳区丙麻乡法律服务所见证下签订。杨某某遗体已在隆阳区殡仪馆火化，于2024年5月28日出殡，家属情绪稳定。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，区人民政府立即成立事故联合调查组，组织事故发生属地丙麻乡、公安、应急等部门开展应急救援及善后处置等工作，现场救援处置措施得当，善后工作有序，在事故应急处置过程中未发生次生灾害、矛盾纠纷等情况发生。

三、事故发生的原因

（一）直接原因

保山**租赁有限公司未认真履行安全生产主体责任对施工现场管理不到位，现场管理缺失；从业人员安全意识淡薄，不了解其作业场所和工作岗位存在的危险因素，作业时未佩戴劳动防护用品（安全帽），在挖掘机转向过程中将位于挖掘机尾部的杨某某挤压在右侧基座的边坡上，致使杨某某头部受伤，经医护人员抢救无效死亡。

（二）间接原因

1.云南**劳务有限公司未与建设单位、总包单位报备的情况下违规将秧田寨弃渣场出借给保山**租赁有限公司建设砂石料加工场地（准备对弃渣进行加工使用），现场管理缺失，且未督促保山**租赁有限公司对现场作业人员进行安全教育培训。

2.保山**租赁有限公司未认真履行安全生产主体责任，未建立安全组织机构，未配备安全管理人员；施工现场管理缺失，未对员工进行安全教育培训，未安排安全管理人员对施工现场进行安全管理，未督促从业人员佩戴劳动防护用品。

3.云南**建设有限公司现场管理人员未认真履行安全生产职责，对劳务分包单位管理不到位，对项目的秧田寨弃渣场弃渣场厂现场管理不到位，日常检查流于形式，未认真落实生产安全事故隐患排查治理制度，对检查发现的问题隐患整改督促不到位。

4.云南**监理咨询有限公司安全总监、现场监理未认真履行监理合同，未发现劳务分包单位违规将该项目的秧田寨弃渣场违法借用给保山**租赁有限公司建设砂石料加工场地（准备对弃渣进行加工使用）。

四、事故责任单位及相关人员责任认定和处理建议

（一）事故责任单位责任认定和处理建议

1.保山**租赁有限公司未认真履行安全生产主体责任，未建立安全组织机构，未配备安全管理人员，不具备安全生产条件，未安排安全管理人员对施工现场进行管理，未对员工进行安全教育培训，未与员工签订劳动合同，未为员工购买工伤保险，未督促员工佩戴安全劳动防护用品（安全帽），导致事故的发生，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条、第二十八条第一款、第四款、第四十四条第一款、第四十五条、第五十一条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项及《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项的规定，建议由区应急局给予保山**租赁有限公司行政处罚。

2.云南**劳务有限公司违规将秧田寨弃渣场出借给保山**租赁有限公司进行砂石料加工，且未对承租单位的安全生产工作进行统一协调、管理，导致事故的发生，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款、第四十九条第一款、第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第一款、第二款的规定，建议由区应急局给予云南**劳务有限公司行政处罚。

（二）事故相关人员责任认定和处理建议

1.杨某某，保山**租赁有限公司法定代表人，是公司的安全生产第一责任人，未认真履行安全生产管理职责，未对员工进行安全教育培训，对施工现场安全工作督促、检查不到位，未能及时发现并纠正员工违章作业行为，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项及《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第一项的规定，建议由区应急局给予杨某某行政处罚。

2.吴某某，云南**劳务有限公司保山坝某某项目-昌宁县柯卡西片渠系及排水工程A1标段劳务分包单位项目经理，是公司的安全生产第一责任人，未认真履行安全生产管理职责，对公司违规出借的秧田寨弃渣场现场安全工作督促、检查不到位，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项、第四十九条第一款、第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第一款、第二款的规定，建议由区应急局给予吴某某罚款人民币18000.00元行政处罚。

3.李某某，云南**劳务有限公司保山坝某某项目-昌宁县柯卡西片渠系及排水工程A1标段劳务分包单位项目总工，未认真履行安全生产管理职责，对公司违规出借的秧田寨弃渣场现场安全工作督促、检查不到位，未能及时发现制止现场作业人员违章作业，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项、第六项、第四十九条第一款、第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第一款、第二款的规定，建议由区应急局给予李某某行政处罚。

4.蒋某某，云南**劳务有限公司保山坝某某项目-昌宁县柯卡西片渠系及排水工程A1标段劳务分包单位安全员兼劳资，未认真履行安全生产管理职责，对公司违规出借的秧田寨弃渣场现场安全工作督促、检查不到位，未能及时发现制止现场作业人员违章作业，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项、第六项、第四十九条第一款、第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第一款、第二款的规定，建议由区应急局给予蒋某某行政处罚。

5.陈  某，云南**建设有限公司云南省保山坝某某项目经理，是公司的安全生产第一责任人，未认真履行安全生产管理职责，对项目现场安全工作督促、检查不到位，安全生产管理责任落实不到位，未及时消除安全生产事故隐患，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项及《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第一项的规定，建议由区应急局给予陈某行政处罚。

6.何  某，云南**建设有限公司云南省保山坝某某项目副经理（执行经理），未认真履行安全生产管理职责，对项目现场安全工作督促、检查不到位，未督促落实项目安全生产整改措施，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项、第七项、第四十六条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条及《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项的规定，建议由区应急局给予何某行政处罚。

7.车某某，云南**建设有限公司云南省保山坝某某项目副经理（安全总监），未认真履行安全生产管理职责，对项目现场安全工作督促、检查不到位，未督促落实项目安全生产整改措施，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项、第七项、第四十六条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条及《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项的规定，建议由区应急局给予车某某行政处罚。

8.旷某某，云南**建设有限公司云南省保山坝某某项目安全负责人，未认真履行安全生产管理职责，对项目现场安全工作督促、检查不到位，未督促落实项目安全生产整改措施，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项、第七项、第四十六条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条及《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项的规定，建议由区应急局给予旷某某行政处罚。

9.辉某，云南**监理咨询有限公司云南省保山坝某某项目总监，未认真履行建设工程监理合同，对项目现场安全工作督促、检查不到位，未发现劳务分包单位违规将该项目的秧田寨弃渣场违法借用给保山**租赁有限公司建设砂石料加工场地（准备对弃渣进行加工使用），对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项、第七项、第四十六条第一款和《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条及《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项的规定，建议由区应急局给予辉某行政处罚。

10．杨某某，云南**监理咨询有限公司云南省保山坝灌区项目现场监理，未认真履行建设工程监理合同，对项目现场安全工作督促、检查不到位，未及时发现劳务公司违规将项目的弃渣场出借给第三方公司建设砂石料加工场地，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项、第六项、第四十六条第一款和《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条及《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项的规定，建议由区应急局给予杨某某行政处罚。

11.杨某某（死者），安全意识淡薄，不了解其作业场所和工作岗位存在的危险因素，在作业过程中未佩戴劳动防护用品。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，鉴于本人已在事故中死亡，故不再追究相关责任。

五、事故主要教训

（一）企业落实安全生产主体责任不到位

习近平总书记指出各生产单位要强化安全生产第一意识，落实安全生产主体责任，加强安全生产基础能力建设，坚决遏制重特大安全生产事故发生。涉事企业安全主体责任不落实，虽然制定了安全生产规章制度，但安全生产制度没有严格落实，喊在嘴上、挂在墙上；对项目的实际存在的安全风险认识不足，对安全管理重视程度不足，隐患排查专项整治工作重部署轻落实，隐患排查不细致、风险研判不全面、管控措施不得力，监督管理层层失守，违规出借弃渣场情况长期存在，施工总包单位发出拆除指令制发后，项目部人员未及时督促、跟踪劳务单位对弃渣场施工人员及机械设备进行撤离，致使现场施工继续进行，埋下生产安全事故隐患；未严格落实项目属地报备原则，自项目进场施工至发生事故前，未向隆阳区行业主管部门、属地政府进行报备项目情况。

（二）行业主管部门属地政府隐患排查治理有差距

重大事故隐患专项排查整治、安全生产治本攻坚三年行动开展不严不实，行业主管部门、属地政府对项目的隐患排查不够全面细致，虽然多次到事发项目进行安全检查，但在检查过程中均为发现项目上存在的现实安全隐患。

（三）从业人员安全意识淡薄

企业一线员工是落实安全生产活动的直接执行者，他们是距离生产一线最近的人，同时也面临着各种各样的安全风险，从业人员安全意识淡薄对安全问题缺乏足够的重视，对于潜在风险和危险疏忽大意，最终导致事故的发生。

六、事故整改和防范措施

为汲取教训，防止类似事故再次发生，提出以下防范措施和

建议：

（一）保山**租赁有限公司要深刻吸取此次事故教训，全面落实安全生产主体责任。一是建立健全安全生产组织机构，配齐安全管理人员，强化施工组织协调，规范文明施工，健全安全生产风险防范和化解机制，加强施工从业人员岗前培训及技术交底，增强从业技能，提高安全防范意识，落实好全员安全生产责任制；二是强化对作业现场的检查和巡查，落实各项安全管理措施，确保相关操作规程执行到位，切实提高公司事故防范能力；三是加强施工现场的机械进场及工人管理，严格落实安全生产管理制度和操作规程，强化一线安全管理监管力量，对关键岗位和关键作业环节应重点监管和监控。

（二）云南**劳务有限公司，要深刻吸取此次事故教训。一是要认真履行安全生产主体责任，建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；二是加大对员工的教育培训力度，建立和完善安全生产规章制度和安全操作规程，加强作业现场安全管理，教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，坚决禁止违规违章作业行为；三是以事故为例，对所有员工进行一次安全教育培训和技术交底，切实提高员工安全素质，确保安全生产。

（三）云南**建设有限公司，要深刻汲取此次事故教训，举一反三，落实安全生产主体责任。认真分析事发原因，加大对项目的管理力度，对所属的在建灌区工程开展安全隐患大排查大整治工作，及时消除事故隐患，同时开展安全警示教育，切实提高一线作业人员安全生产技术技能及自我防范意识，坚决杜绝“三违”行为，防范各类生产安全事故的再次发生。

（四）云南**监理咨询有限公司要汲取事故教训，举一反三，做好整个项目的安全监理工作，强化一线安全管理监管力量，对关键岗位和关键作业环节应重点监管，严格履行监理职能职责，强化施工现场的安全巡视检查，对照建筑施工规范标准严格落实现场监理。

（五）区水务局，作为行业主管部门，要汲取事故教训，举一反三，认真履行安全生产监管职责，进一步压实监管责任，督促企业建立健全安全生产管理机制，加大对企业的检查力度，从根本上消除事故隐患。

（六）丙麻乡人民政府要认真履行属地监管职责，举一反三，加强日常监管，加大排查大整治工作力度，扎实开展安全生产专项整治，从严查处从业人员违法违规行为，强化安全生产风险防范，有效遏制安全生产事故发生，确保人民群众生命财产安全。

附件：隆阳区丙麻乡叠水村“5·15”一般机械伤害事故调查组成员名单

隆阳区丙麻乡叠水村“5·15”

一般机械伤害事故调查组

2024年7月9日

附件

隆阳区丙麻乡叠水村“5·15”一般

机械伤害事故调查组成员名单