事故调查报告：隆阳区九隆街道南苑农副产品交易市场建设 项目“6·16”一般高处坠落事故

隆阳区九隆街道南苑农副产品交易市场建设

项目“6·16”一般高处坠落事故调查报告

2024年6月16日10时56分，隆阳区应急管理局（以下简称区应急局）接到110指挥中心对讲机报警称：“南苑市场在建工程工地发生一起1人坠楼事件，经120抢救无效死亡。”接报后，区应急局立即安排人员赶往现场处置，经初步核实，区应急局及时形成《事故信息速报》、《事故信息续报》、《事故信息终报》（〔2024〕4号）将事故基本情况向区委、区政府和保山市应急管理局作了书面报告，以生产安全事故进行调查处理。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《安全生产违法行为行政处罚办法》等相关法律法规的规定，经区政府研究决定，于2024年6月17日成立以区委常委、副区长为组长，区政府办公室副主任、区应急局局长为副组长，市公安局隆阳分局、区应急局、区人力资源和社会保障局、区住房和城乡建设局、区总工会等相关单位为成员的隆阳区九隆街道南苑农副产品交易市场建设项目“6·16”一般高处坠落事故联合调查组（以下简称“调查组”）并邀请区检察院派员参加，对该事故开展全面调查。

调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场勘察、调查取证、询问知情人、调阅涉事公司台账资料等，查清了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范及整改措施。

经调查认定，隆阳区九隆街道南苑农副产品交易市场建设项目“6·16”一般高处坠落事故是一起企业未认真履行安全生产主

体责任不落实，安全生产制度不健全，对施工现场管理、对员工安全教育培训不到位及从业人员未按规定佩戴劳动防护用品导致的一般生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）工程项目情况

1.项目基本情况

项目名称为：南苑农副产品交易市场建设项目，该项目属于新建项目，用地面积7840.43平方米，建筑面积是15410.6平方米，合同总价为39600000（叁仟玖佰陆拾万元整），市场主楼为地下1层（建筑面积是4974.8平方米，属于停车场、层高4.5米）、地上3层（建筑面积是10435.8平方米，属于农副产品交易市场、地上第一层层高6.6米、第二、三层层高5.1米）。该项目于2023年7月6日经公开招标，由保山**建筑劳务有限公司中标承建。2023年7月10日，保山**商贸有限公司与保山**建筑劳务有限公司签订施工合同，工期为：2023年7月10日至2024年9月10日，2023年7月开始组织施工，目前完成工程的95%。

2.项目批复情况

南苑农副产品交易市场建设项目由保山**商贸有限公司于2022年7月01日向保山市隆阳区发展改革局以固定资产投资项目进行报备审批，2022年7月07日，获得云南省固定资产投资项目备案证，备案号【项目代码】：2207-530502-04-01**。2023年7月20日，获得隆阳区住房和城乡建设局颁发的建筑工程施工许可证，编号：53050220230720**。

3.各参建单位

建设单位：保山**商贸有限公司；设计单位：南水工程勘察**有限责任公司保山分公司；监理单位：云南晨阳**监理咨询有限公司；工程总承包单位：保山**建筑劳务有限公司。

4.项目招标及合同签订情况

（1）建筑项目工程总承包合同：该项目2023年6月27日经公开招标，保山**商贸有限公司于2023年7月6日向保山**建筑劳务有限公司发出中标通知书。2023年7月10日，保山**商贸有限公司与保山**建筑劳务有限公司签订建筑项目工程总承包合同，保山**商贸有限公司与保山**建筑劳务有限公司2023年7月10日签订的《建设项目工程总承包合同》中约定安全生产权利义务。

（2）合作协议：保山**商贸有限公司与保山**建筑劳务有限公司、南水工程勘察**有限责任公司、保山**管理有限公司于2023年12月1日签订的《合作协议》。该项目为EPC+O项目，是由保山**商贸有限公司作为发包方（联合体参与单位为南水工程勘察设计院有限责任公司、保山**管理有限公司），保山**管理有限公司为出资方，保山**建筑劳务有限公司为施工方，《合作协议》中约定的相关条款明确了安全生产权利义务。

（3）建设工程监理合同：2022年8月24日，保山**商贸有限公司经邀请招标，由云南晨阳**监理咨询有限公司中标，2022年9月8日，签订了建设工程监理合同。保山**商贸有限公司与云南晨阳**监理咨询有限公司签订的《建设工程监理合同》中约定的相关条款（第二条监理人的义务）明确监理人义务：审查施工承包人提交的施工组织设计，重点审查其中的质量安全技术措施、专项施工方案与工程建设强制性标准的符合性；检查施工承包人工程质量、安全生产管理制度及组织机构和人员资格；在巡视、旁站和检验过程中，发现工程质量、施工安全存在事故隐患的，要求施工承包人整改并报委托人；检查施工承包人专职安全生产管理人员的配备情况等职责。

（二）事故相关单位基本情况

1.项目建设单位

保山**商贸有限公司持有保山市市场监督管理局核发的营业执照，统一社会信用代码：91530500MA6N6B**；类型为：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；住所：注册地址为云南省保山市隆阳区永昌街道，法定代表人为王某某；注册资金：壹亿元整；成立日期：2018年05月07日。经营范围包括许可项目：一般项目：食用农产品批发；食用农产品零售；农副产品销售；农产品的生产、销售、加工、运输、贮藏及其他相关服务；水泥制品销售；建筑材料销售；建筑用钢筋产品销售；金属材料销售；住房租赁；非居住房地产租赁；木材收购；木材销售等。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

2.项目施工单位

保山**建筑劳务有限公司持有保山市隆阳区市场监督管理局核发的营业执照，统一社会信用代码：91530500329275**；类型为：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：张某某；注册资本：肆仟伍佰万元整；成立日期：2015年01月26日。营业期限：2015年01月26日至2035年1月26日；企业地址：云南省保山市工贸园区；经营范围：人力资源外包，轻型钢结构工程专项设计的服务；房屋建筑业；公路工程建筑；市政道路工程建筑；建筑装饰和装修业；建筑工程机械与设备经营租赁；建筑工程专用设备专业修理；园林绿化工程施工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

公司持有保山市住房和城乡建设局核发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：D35304**；单位名称：保山**建筑劳务有限公司；法定代表人：张某某；单位地址：云南省保山市工贸园区；经济类型：有限责任公司；许可范围：建筑工程施工总承包三级、市政公用工程施工总承包三级、地基基础工程专业承包三级、钢结构工程专业承包三级、环保工程专业承包三级、城市及道路照明工程专业承包三级、施工劳务不分等级，有效期至：2024年12月31日。

公司持有云南省住房和城乡建设厅核发的《安全生产许可证》，统一社会信用代码:91530500329275**，编号：（云）JZ安许证字〔2018〕00**，企业名称：保山**建筑劳务有限公司法定代表人：张某某，单位地址：云南省保山市工贸园区，经济类型：有限责任公司（自然人独资）许可范围：建筑施工，有效期：2024年03月11日至2027年03月31日。

3.项目设计单位

南水工程勘察**有限责任公司持有北京市工商行政管理局朝阳分局核发的营业执照，统一社会信用代码：91110105MA01AL**；类型为：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：司某某；注册资本：伍仟万元整；成立日期：2018年03月06日。营业期限：2018年03月06日至长期；注册地址：北京市朝阳区；经营范围：工程勘察；工程设计；企业依法自主选择经营项目，开展经营活动；（工程勘察、工程设计以及依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动；不得从事本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动）。

4.项目监理单位：

云南晨阳**监理咨询有限公司持有大理市市场监督管理局核发的营业执照，统一社会信用代码：91532901668290**；类型为：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：赵某某；注册资本：叁佰万元整；成立日期：2002年03月11日。营业期限：2007年11月06日至长期；企业地址：云南省大理州大理市下关；经营范围：工程建设项目管理；建设工程设计；工程建设监理；工程造价专业。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

5.项目出资单位：

保山**管理有限公司持有保山市隆阳区市场监督管理局核发的营业执照，统一社会信用代码：91530502MA7C8T**；类型为：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：汪某某；注册资本：肆佰万元整；成立日期：2021年11月05日。营业期限：2021年11月05日至2051年11月04日；企业地址：云南省保山市隆阳区九隆街道；经营范围：一般项目：集贸市场管理服务、商业综合体管理服务，环境卫生公共设施安装服务、劳务服务（不含劳务派遣），物业管理，住房租赁，非居住房地产租赁，国内贸易代理等（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

（三）事发经过

2024年6月16日8时许，保山**建筑劳务有限公司南苑农副产品交易市场建设项目门窗班组钢架和玻璃顶施工人员车某某、席某某、王某某3人到达建设项目房屋顶楼（四楼）扶手电梯的玻璃雨棚处；8时10分，王某某到达施工点；公司安全员、监理均未到场；车某某、席某某、王某某、王某某4人开始接着对前一天剩余的玻璃房顶涂胶作业进行施工，均戴着安全帽（但未系安全绳）从玻璃屋顶东侧的CT架（高3米、长1.8米、宽1米的钢管材质可移动架子）爬上玻璃房顶进行涂胶作业，玻璃房顶东北角从东往西第二个孔洞（长1.2米宽1米的2个洞）的玻璃未安装，席某某使用2片长约2米、宽约0.4米的竹片平放在孔洞的上方做拦挡防护后，4人按前一天的工序和分工在玻璃房顶的东段作业，车某某在前面贴胶带，席某某和王某某在后面打胶，王某某在最后铲胶找平作业；9时许，车某某在玻璃房顶的南段蹲着贴胶带胶（在席某某和王某某前约3米处），席某某和王某某距离王某某坠落点的西侧进行打胶（距离王某某铲胶作业处约6-7米），听见在四楼屋面干活的人叫喊声后，车某某看到王某某不在玻璃房顶；3人就从CT架下到4楼层面查看，发现王某某头朝西、脚朝东躺在玻璃房顶未安装玻璃的孔洞处对下来的四楼楼层上，车某某等人将王某某扶平并叫喊王某某，他没有反应，经120医护人员抢救无效死亡。

（四）事故现场情况

事故现场位于保山市隆阳区九隆街道南苑农副产品交易市场屋面4层东部的电动扶梯玻璃雨棚。

经现场勘验，保山市隆阳区九隆街道南苑农副产品交易市场屋面4层东部电动扶梯玻璃顶雨棚，玻璃屋顶空洞处至市场房屋4屋楼面高度为3.18米，玻璃顶面东北部空洞处放有2片竹片（长约2米、宽约0.4米），玻璃屋顶及周边无安全防护栏、下方无安全网及其他防护设施，事故现场屋面四层电动扶梯东侧有红色安全帽1顶、屋面四层电动扶梯东侧位于玻璃顶空洞处下方摆放死者王某某尸体，尸体头朝西、脚朝东。四层电动扶梯北面摆放填充胶纸盒3个、四层屋面玻璃顶的正东侧摆放CT架（高3米、长1.8米、宽1米的钢管材质的可移动的架子）2组、西北侧玻璃顶下方放有绳索2根。

（五）人员伤亡和经济损失

1.人员伤亡情况：事故造成1人死亡，王某某，男，汉族，现年35岁，保山**建筑劳务有限公司门窗班组钢架和玻璃顶施工人员，家住保山市施甸县水长乡。

2.经济损失情况：隆阳区九隆街道南苑农副产品交易市场建设项目“6·16”一般高处坠落事故共造成经济损失730000.00元（大写：柒拾叁拾万元整）不含行政处罚。

（六）其他调查情况

1.保山**建筑劳务有限公司与门窗班组钢架和玻璃顶施工人员王某某于2024年3月22日签订云南省农民工劳动合同，公司于2023年7月25日以该项目参加了工伤保险。

2.《中华人民共和国国家标准建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80-91第2.0.2条单位工程施工负责人应对工程的高处作业安全技术负责并建立相应的责任制。施工前，应逐级进行安全技术教育及交底，落实所有安全技术措施和人身防护用品，未经落实时不得进行施工。第2.0.3条高处作业中的安全标志、工具、仪表、电气设施和各种设备，必须在施工前加以检查，确认其完好，方能投入使用。第2.0.4条攀登和悬空高处作业人员以及搭设高处作业安全设施的人员，必须经过专业技术培训及专业考试合格，持证上岗，并必须定期进行体格检查。第2.0.5条施工中对高处作业的安全技术设施，发现有缺陷和隐患时，必须及时解决;危及人身安全时，必须停止作业。第2.0.8条因作业必需，临时拆除或变动安全防护设施时，必须经施工负责人同意，并采取相应的可靠措施，作业后应立即恢复。第3.2.1条进行洞口作业以及在因工程和工序需要而产生勺，使人与物有坠落危险或危及人身安全的其他洞口进行高处作业时，必须按下列规定设置防护设施：三、钢管桩、钻孔桩等桩孔上口，杯形、条形基础上口，未填土的坑槽，以及人孔、天窗、地板门等处，均应按洞口防护设置稳固的盖件。第3.2.2条洞口根据具体情况采取设防护栏杆、加盖件、张挂安全网与装栅门等措施时，必须符合下列要求：三、边长为50~150cm的洞口，必须设置以扣件扣接钢管而成的网格，并在其上满铺竹笆或脚手板。也可采用贯穿于混凝土板内的钢筋构成防护网，钢筋网格间距不得大于20cm。四、边长在150cm以上的洞口，四周设防护栏杆，洞口下张设安全平网。

3.《南苑农副产品交易市场建设项目高空作业安全防护制度措施》第二部分高空作业安全技术措施：第1.（1）洞口坠落事故的预防、控制要点：预防留口、通道口、楼梯口、电梯口、上料平台口等都必须设有牢固、有效的安全防护设施（盖板、围栏、安全网）：洞口防护设施如有损坏必须及时修缮：洞口防护设施严禁擅自移位、拆除；在洞口旁操作要小心，不应背朝洞口作业；不要在洞口旁休息、打闹或跨越洞口及从洞口盖板上行走；同时洞口还必须按规定设置照明装置和安全警示标志。第2.高处坠落事故的综合预防、控制高处坠落事故的综合预防、控制，是依据高处坠落事故的不同类别和系列的原因规律，而提出的对高处坠落事故进行综合预防、控制的要点。（1）对从事高处作业人员要坚持开展经常性安全宣传教育和安全技术培训，使其认识掌握高处坠落事故规律和事故危害，牢固树立安全思想和具有预防、控制事故能力，并要做到严格执行安全法规，当发现自身或他人有违章作业的异常行为，或发现与高处作业相关的物体和防护措施有异常状态时，要及时加以改变使之达到安全要求，从而为预防、控制高处坠落事故发生。（2）高处作业人员的个人着装要符合安全要求。禁止赤脚，穿硬底鞋，高跟鞋，带钉易滑鞋，拖鞋及赤膊裸身从事高处作业，如果是悬空高处作业要穿软底防滑鞋。所需的材料要事先准备齐全，工具应放在工具袋内。高处作业人员必须按规定正确使用合格的安全帽、安全带、安全网等防护用品，并定期进行检查认定。不准攀爬脚手架或乘运料井字架吊篮上下，也不准从高处跳上跳下。（3）要按规定要求支搭各种脚手架，上下有安全通道。如架子高度达到3m以上时，每层要绑两道护身栏，设一道档脚板，脚手板要铺严，板头、排木要绑牢，不准留探头板。使用桥式脚手架时，要特别注意桥桩与墙体是否拉顶牢固、周正。施工墩、台、柱时必须搭设施工平台，并设置安全网进行防护。升桥降桥时，均要挂好保险绳，并保持桥两端升降同步。升降桥架的工人，要将安全带挂在桥架的立柱上。升桥的吊索工具均要符合设计标准和安全规程的规定。（4）高处作业要按规定要求设置安全网，凡4m以上建筑施工工程，在建筑的首层要设一道3~6m宽的水平安全网，网底距地不小于3m。高层建筑支搭6m宽双层网，网底距地不小5m，高层建筑每隔10m,还应固定一道3m宽的水平网，凡无法支搭水平网的，必须逐层设立网全封闭。建筑物出入口应搭设长3~6m，且宽于出入通道两侧各1m的防护棚，棚顶满铺不小于5cm厚的脚手板，非出入口和通道两侧必须封严。对人或物构成威胁的地方，必须支搭防护棚，保证人、物安全。高处作业使用的铁凳、木凳应牢固，不得摇晃，凳间距离不得大于2m，且凳上脚夫手板至少铺两块以上，凳上只许一人操作。高处作业人员必须穿戴好个人防护用品，严禁投掷物料。

经调查，施工人员发生高处坠落主要原因为：一是高处作业人员王某某未持有高空作业相关资质；二是事发当天未开展安全技术交底和班前教育，现场监护、安全员及公司相关管理人员未到施工现场开展安全监管工作，未能发现高空作业安全防护隐患并采取有效措施消除事故隐患。玻璃房顶有长为1.2米宽为1米的玻璃洞2个洞口，未在洞口设置以扣件扣接钢管而成的网格，并在其上满铺竹笆或脚手板；三是未在洞口设有牢固、有效的安全防护设施（盖板、围栏、安全网），未按规定正确使用合格的安全帽、安全带、安全网等防护用品，未在安全防护设施确保安全牢固可靠和正确使用合格的安全帽、安全带、安全网等防护用品情况下进行作业，致使施工人员从玻璃洞中发生坠落，导致事故的发生。

（七）相关部门监管情况

1.区住房和城乡建设局：按照党中央国务院、省市区有关安全生产工作部署，按照工程质量安全监管要求，针对南苑农副产品交易市场建设项目，组织开展部门监管工作，开展工程质量行为抽查、工程质量监督抽查巡查、安全文明施工检查、防汛检查、在建工程消防安全检查等监督检查工作。累计开展各类检查共计17余次，市区住建局联合检查1次，填写、下发各类检查记录18份。查出各类隐患问题100余处，隐患问题在时限内督促整改。

2.九隆街道办事处：按照党中央国务院、省市区有关安全生产工作部署，根据属地监管要求对南苑农副产品交易市场建设项目在建工程共开展检查3次（2023年检查共计2次，2024年检查共计1次），发现一般隐患16处，均已整改完毕。街道开展检查的同时，南苑社区对该项目开展安全巡查3次。全面仔细排查工地现场安全隐患，对发现的安全隐患做到及时消除，杜绝安全隐患，发现的问题隐患均已督促企业整改到位。

3.保山**商贸有限公司在项目实施过程中按照《建设工程安全生产管理条例》及相关规定开展并完成了以下工作，按序按时按规完善项目备案、施工许可审批等前期基本建设手续。在项目建设过程中检查相关措施及方案，督促整改至达标并提交质量安全监督管理部门备案。项目负责人及现场管理人员每周定期开展监理例会项目负责人及项目经理带队巡查工地，开展现场安全隐患排查工作，累计40余次。定期牵头带领项目指挥部人员及监理人员对现场存在安全隐患的位置进行检查并查看整改记录10余次，对不到位、不及时的整改工作严肃批评教育，并由监理单位重新组织安全生产教育、警示教育等活动。事发时现场驻场人员杨某某不在现场，未认真督促项目现场施工人员严格遵守现场的安全防护制度措施，未能发现高空作业安全防护隐患并采取有效措施消除事故隐患，落实现场安全监督管理不到位。

4.保山**建筑劳务有限公司：开展日常监督管理检查指导工作，加强对该项目的教育培训、项目管理、日常监督检查、每日完成工程施工日记，对该项目建立监管方案，安全生产管理办法，安全生产责任制，双重预防机制建设实施方案，完成该项目《钢结构玻璃采光顶施工方案》编制和审批。2023年7月25日公司对该项目购买了工伤保险。2024年3月22日至24日项目经理段某某组织安全员尹某某、门窗施工班组长杨某某对该项目门窗施工班组成员进行三级安全教育培训、高空作业安全防护制度措施、建筑施工高空作业技术规范等操作规程学习培训。2024年3月22日经理段某某与门窗施工班组长杨某某签订了《劳务班组安全生产协议书》明确了安全生产权利义务，2024年4月5日公司安全员尹某某组织门窗施工班组成员进行高空作业安全技术交底，2024年5月18日、6月2日杨某某组织屋面玻璃顶安装小组施工人员进行班前质量、安全讲话，2024年6月15日经理段某某组织安全员尹某某开展安全检查，发现部分工人未正确佩戴安全帽及安全带。2024年6月2日公司开具审核了该项目钢结构玻璃顶安装高处作业票，作业内容：钢结构玻璃顶安装，作业高度3.2米，作业登记一级，作业时间2024年6月2日至2024年6月20日，作业负责人杨某某、工作签发人尹某某、工作许可人段某某、现场监护人杨某某。作业的现场安排小组长杨某某进行安全监护，但对作业人员是否有高空作业资质和相关证件未进行核实，事发时作业负责人杨某某和现场监护的小组长杨某某不在现场，公司项目安全员尹某某和项目经理段某某在该项目一楼巡查不在事发现场。未认真督促项目现场施工人员严格遵守现场的安全防护制度措施，未能发现高空作业安全防护隐患并采取有效措施消除事故隐患，落实现场安全管理不到位。

5.云南晨阳**监理咨询有限公司，监理总工程师张某某组织完成监理工程日志，对该项目《钢结构玻璃采光顶施工方案》进行审查审核，对施工单位的安全组织机构，以及配备项目经理、安全员进行检查，提交本项目的重大危险源的安全技术方案，查安全日志，每天采取巡视检查对危险源、安全防护、安全技术交底，发现安全问题向施工单位下发整改指令，遇到施工单位作业中有安全隐患的下达监理通知单要求施工单位进行整改，每周安全总监进行安全巡视并在每周召开监理例会指出施工单位安全存在的问题及发现安全问题的事例要求施工单位注意安全管理，不定期跟施工单位举行联合检查，组织施工单位学习上级下发安全方面的事故案例文件等。日常按照监理安全规划和安全实施细则进行工程的安全管理。现场监理工程师李某某2024年6月01日至6月30日请假不在现场，请假期间由总监张某某代为负责现场监理工作，事发时监理总工程师张某某在一楼巡查不在事发现场，未认真督促项目现场施工人员严格遵守现场的安全管理制度，未能发现高空作业安全防护隐患并采取有效措施消除事故隐患，落实现场安全监督管理不到位。

（八）相关人员基本情况

1.王某某，保山**商贸有限公司法定代表人，男，汉族，现年41岁，中共党员，硕士研究生学历，家住云南省保山市隆阳区永昌街道。

2.杨某某，保山**商贸有限公司副总经理，公司派驻南苑农副产品交易市场建设项目建设单位现场负责人，男，汉族，现年31岁，中共党员，本科学历，家住云南省保山市隆阳区板桥镇。

3.张某某，云南晨阳**监理咨询有限公司，是隆阳区九隆街道南苑农副产品交易市场总监理工程师，男，汉族，现年54岁，群众，大专学历，家住云南省保山市隆阳区兰城街道。

4.李某某，云南晨阳**监理咨询有限公司，是隆阳区九隆街道南苑农副产品交易市场专业监理工程师，男，汉族，现年54岁，群众，大学本科学历，家住云南省保山市隆阳区永昌街道。

5.汪某某，保山**管理有限公司法定代表人，男，汉族，现年55岁，群众，小学学历，身份证地址：四川省简阳市玉成乡。

6.王某某，保山**管理有限公司派驻施工项目技术监督员，男，汉族，现年58岁，群众，初中学历，家住云南省保山市隆阳区河图镇。  

7.张某某，保山**建筑劳务有限公司的法定代表人，女，汉族，现年35岁，群众，大学本科学历，家住云南省保山市隆阳区河图镇。

8.张  某，保山**建筑劳务有限公司副经理、安全经理，男，汉族，现年33岁，群众，大专学历，家住云南省保山市隆阳区永昌街道。

9.段某某，保山市辉煌建筑劳务有限公司承建的南苑农副产品交易市场建设项目项目经理，男，汉族，现年50岁，群众，大专学历，家住云南省保山市隆阳区兰城街道。

10.尹某某，保山市辉煌建筑劳务有限公司承建的南苑农副产品交易市场建设项目现场安全员，男，汉族，现年39岁，群众，初中学历，家住云南省保山市隆阳区河图镇。

11.杨某某，保山市辉煌建筑劳务有限公司南苑农副产品交易市场建设项目门窗施工负责人，男，汉族，现年45岁，群众，中专文化，家住湖北省仙桃市通海口镇。  

12.王某某，保山市辉煌建筑劳务有限公司南苑农副产品交易市场建设项目技术员，男，汉族，现年52岁，群众，中专学历，家住云南省保山市隆阳区汉庄镇。

13.杨某某，保山市辉煌建筑劳务有限公司南苑农副产品交易市场建设项目门窗施工班组钢架和玻璃顶施工小组长，男，汉族，现年35岁，群众，初中学历，家住云南省保山市施甸县水长乡。  

14.王某某，保山市辉煌建筑劳务有限公司南苑农副产品交易市场建设项目门窗施工班组钢架和玻璃顶施工人员，男，汉族，现年39岁，群众，初中学历，家住云南省保山市施甸县水长乡。

15.席某某，保山市辉煌建筑劳务有限公司南苑农副产品交易市场建设项目门窗施工班组钢架和玻璃顶施工人员，男，汉族，现年41岁，群众，初中学历，家住云南省保山市施甸县姚关镇。

16.车某某，保山市辉煌建筑劳务有限公司南苑农副产品交易市场建设项目门窗施工班组的钢架和玻璃顶施工人员，男，汉族，现年27岁，群众，初中学历，家住云南省保山市隆阳区瓦马乡。

17.王某某（死者），保山市辉煌建筑劳务有限公司南苑农副产品交易市场建设项目门窗施工班组钢架和玻璃顶施工人员，男，汉族，35岁，家住云南省保山市施甸县水长乡。

二、事故现场应急处置情况及报告情况

（一）事故信息接报及响应情况报告情况

2024年6月16日9时许，施工人员王某某从南苑农副产品交易市场建设项目屋面东部电动扶梯出入口玻璃雨棚东侧的玻璃洞坠落后，车某某等人到4楼层面查看并将王某某平放在四楼的电动扶梯出入口东侧的楼层上；9时04分，车某某拨打了120急救电话，王某某打电话给施工小组长杨某某报告情况，杨某某接到电话报告后分别打电话向公司的项目经理段某某和门窗施工班组长杨某某报告情况；施工小组长杨某某、项目经理段某某、安全员尹某某、监理张某某相继到事故现场；9时20分许，120医务人员到达事故现场，医务人员对王某某开展抢救，抢救了大约20分钟左右；9时57分，经医护人员抢救无效宣告王某某死亡；10时17分，段某某拨打110报警电话，随后九隆派出所、南苑社区、九隆街道、住建局、应急局工作人员相继到达事故现场进行处置；11时许，死者家属到达事发现场；12时30分许，殡仪馆的车将王某某的尸体运到隆阳区殡仪馆寄存。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，车某某等人到4楼层面查看并将王某某平放在四楼的电动扶梯出入口东侧的楼层上；施工人员车某某拨打了120急救电话，王某某打电话给施工小组长杨某某报告情况；杨某某接到电话报告后分别打电话向公司的项目经理段某某和门窗施工班组长杨某某报告情况；施工小组长杨某某、项目经理段某某、安全员尹某某、监理张某某到达事故现场对现场进行保护；120医务人员到达事故现场对王某某进行了抢救，经医护人员抢救无效宣告王某某死亡；项目经理段某某拨打了110报警电话；随后南苑社区、九隆街道、住建、应急局的工作人员相继到达现场处置。

（三）事故善后情况

2024年6月19日，区应急局、九隆街道办事处组织保山**建筑劳务有限公司、施工班组长杨某某与死者家属协商善后赔偿事项。经隆阳区九隆街道办事处人民调解委员会调解，保山**建筑劳务有限公司、施工班组长杨某某与死者家属达成一次性死亡赔偿金人民币730000.00元（大写：柒拾叁万元整）的赔偿协议，并签订保隆九调[2024]11号人民调解协议书，赔偿金已全部给付履行完毕。王某某遗体已于2024年6月19日在隆阳区殡仪馆火化，已于2024年6月21日出殡，家属情绪稳定。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，保山**建筑劳务有限公司施工人员及时组织人员救援、对现场进行隔离保护有效的防止二次伤害的发生、拨打120请医护人员对王某某进行抢救、拨打110进行报警积极配合政府和相关部门进行现场处理。经核实情况后，区人民政府迅速成立事故联合调查组，组织事故发生属地九隆街道、公安、住建、应急等部门开展应急救援及善后处置等工作，现场救援处置措施得当，善后工作有序有效，在事故应急处置过程中未发生次生灾害、矛盾纠纷等情况发生。

三、事故发生的原因

（一）直接原因

保山**建筑劳务有限公司安全生产主体责任不落实，未能发现高空作业安全防护隐患并采取有效措施消除隐患；未严格按照《高空作业安全防护制度措施》的要求先将边长为1.0~1.2m的玻璃洞口进行规范防护，未设置以扣件扣接钢管而成的网格，并在其上满铺竹笆或脚手板，未在洞口设有牢固、有效的安全防护设施(盖板、围栏、安全网)；高处作业人员未按规定正确使用合格的安全帽、安全带、安全网等防护用品，确保安全防护牢固可靠情况下进行作业，致使施工人员从玻璃洞中坠落，导致事故的发生。

（二）间接原因

1.保山**建筑劳务有限公司安全生产制度不健全，一是对公司实施的项目监督管理不到位，对从事高处作业人员资格审查不到位，未发现高处作业人员无证上岗作业；二是对施工现场管理、安全教育培训不到位，班前教育、技术交底落实不到位，事发时公司相关管理人员、安全管理人员未在现场开展安全管理工作。

2.保山**商贸公司作为项目建设单位，对项目施工现场安全监督管理不到位，事发时现场驻场监督人员未在施工现场，未能发现高空作业安全防护隐患并采取有效措施消除事故隐患，未督促作业人员按《高空作业安全防护制度措施》进行规范作业。

3.云南晨阳**监理咨询有限公司作为项目的监理单位，对项目施工现场安全监理不到位，现场驻场监理人员未能发现高空作业安全防护隐患并采取有效措施消除事故隐患，未督促作业人员按《高空作业安全防护制度措施》进行规范作业，事发时监理人员张某某未在现场开展监理工作。现场监理工程师李某某2024年6月1日至6月30日请假不在现场，请假期间由总监张某某代为负责现场监理。

4.施工人员王某某（死者）安全意识淡薄，不了解其高处作业和工作岗位存在的危险因素，未按规定使用安全防护用品，未发现可能危及人身安全的隐患停止作业或撤离作业场所，施工中发生坠落，导致事故发生。

四、事故责任单位及相关人员责任认定和处理建议

（一）事故单位责任认定及处理建议

保山**建筑劳务有限公司安全生产主体责任不落实，安全生产制度不健全，对施工现场管理不到位，对员工安全教育培训不到位，安全管理人员未在现场管理，未能发现高空作业安全防护隐患并采取有效措施消除隐患，未督促作业人员严格按照《高空作业安全防护制度措施》进行规范作业，未督促高处作业人员按规定正确使用合格的安全帽、安全带、安全网等防护用品，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款、第四十五条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项及《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项的规定，建议由区应急局给予保山**建筑劳务有限公司行政处罚。

（二）对相关责任人的处理意见

1.王某某，保山**商贸有限公司法定代表人，作为项目建设单位安全生产管理第一责任人，未认真履行安全生产管理职责，对施工项目督促、检查不到位，未督促施工单位严格按照《高空作业安全防护制度措施》操作规程规范组织施工作业，未能发现高处作业安全隐患并采取有效措施消除隐患，对事故发生负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项及《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第一项的规定，建议由区应急局给予王某某行政处罚。

2.杨某某，保山**商贸有限公司副总经理，公司派驻南苑农副产品交易市场建设项目建设单位现场负责人，未认真履行安全生产管理职责，对施工现场检查监督管理不到位，未督促施工单位严格按照《高空作业安全防护制度措施》操作规程规范组织施工作业，未能发现高处作业安全隐患并采取有效措施消除隐患，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项、第六项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条及《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项的规定，建议由区应急局给予杨某某行政处罚。

3.张某某，云南晨阳**监理咨询有限公司南苑农副产品交易市场总监理工程师，对施工单位的检查督促不到位，施工单位高空作业时监理不在现场，未督促施工单位严格按照《高空作业安全防护制度措施》操作规程规范组织施工作业，且未发现高空作业存在的安全隐患并采取有效措施消除隐患，导致事故的发生，对事故发生负有现场监理履职不到位的责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项、第六项、第四十六条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条及《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项的规定，建议由区应急局给予张某某行政处罚。

4.张某某，保山**建筑劳务有限公司的法定代表人，作为安全生产管理主要负责人，未认真履行安全生产管理职责，对项目安全生产工作检查、督促不到位，对事故的发生负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项及《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第一项的规定，建议由区应急局给予张某某行政处罚。

5.张  某，保山**建筑劳务有限公司的安全经理副经理，作为安全生产管理负责人，未认真履行安全生产管理职责，对项目安全生产工作检查、督促不到位，对事故的发生负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项、第六项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条及《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项的规定，建议由区应急局给予张某行政处罚。

6.段某某，保山**建筑劳务有限公司南苑农副产品交易市场建设项目经理，作为安全生产管理负责人，未认真履行安全生产管理职责，对项目安全生产工作检查、督促不到位，未督促施工人员严格按照《高空作业安全防护制度措施》操作规程规范监督施工作业，且未发现高空作业存在的安全隐患并采取有效措施消除隐患，对事故的发生负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项、第六项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条及《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项的规定，建议由区应急局给予段某某行政处罚。

7.尹某某，保山**建筑劳务有限公司南苑农副产品交易市场建设项目现场安全员，未认真履行安全生产管理职责，对施工现场检查监督管理不到位，对员工安全教育培训不到位，事发时不在现场，未督促施工人员严格按照《高空作业安全防护制度措施》操作规程规范组织施工作业，且未发现高空作业存在的安全隐患并采取有效措施消除隐患，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项、第六项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条及《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项的规定，建议由区应急局给予尹某某行政处罚。

8.杨某某，保山**建筑劳务有限公司南苑农副产品交易市场建设项目门窗施工班组负责人，对施工现场检查监督管理不到位，对员工安全教育培训不到位，事发时不在现场，未严格按照《高空作业安全防护制度措施》操作规程规范组织施工作业，未能发现高处作业安全隐患并采取有效措施消除隐患，对事故发生负有责任。建议由保山**建筑劳务有限公司对杨某某进行处理，并将处理结果报区应急局备案。

9.杨某某，保山**建筑劳务有限公司南苑农副产品交易市场建设项目门窗施工班组的钢架和玻璃顶施工小组长，对施工现场督促、检查不到位，未能督促施工人员严格按照《高空作业安全防护制度措施》操作规程规范组织施工作业，未能督促施工人员规范使用安全防护用品，且未发现高空作业存在的安全隐患并采取有效措施消除隐患，对事故发生负有责任。建议由保山**建筑劳务有限公司对杨某某进行处理，并将处理结果报区应急局备案。

10.王某某（死者），保山**建筑劳务有限公司南苑农副产品交易市场建设项目门窗施工班组的钢架和玻璃顶施工人员，在施工作业过程中，安全意识淡薄，不了解其作业场所和工作岗位存在的危险因素，未发现可能危及人身安全的隐患停止作业或撤离作业场所，未规范使用劳动防护用品，导致事故发生，鉴于其本人已在事故中死亡，故不再追究相关责任。

五、事故主要教训

此次事故充分暴露出涉事企业未认真履行安全生产主体责任，对员工的教育培训、安全管理不到位及从业人员安全意识淡薄，未严格按照《高空作业安全防护制度措施》操作规程规范组织施工作业，未能督促施工人员规范使用安全防护用品。未严格按照《高空作业安全防护制度措施》的要求先将边长为1.0~1.2m的玻璃洞口进行规范防护，没有设置以扣件扣接钢管而成的网格，并在其上满铺竹笆或脚手板。没有在洞口设有牢固、有效的安全防护设施（盖板、围栏、安全网），高处作业人员没有按规定正确使用合格的安全帽、安全带、安全网等防护用品，确保安全防护牢固可靠情况下进行作业，致使施工人员从玻璃洞中坠落，导致事故的发生。

六、事故整改和防范措施

（一）保山**建筑劳务有限公司，要深刻吸取事故教训，举一反三，落实安全生产主体责任，严格按实施方案落实作业规章制度，严格规范公司内部安全生产经营管理制度。一是开展一次全员安全生产事故警示大会，将安全生产工作责任真正落实到每一个员工；二是加强施工现场安全风险辨识及管控，确实做到特种作业人员做到持证上岗，全面组织开展安全生产教育培训，切实提高作业人员安全生产技术技能，确保作业人员按规章作业，加强现场安全监管，坚决杜绝施工作业中的“三违”行为，防范各类生产安全事故的发生。

（二）保山**商贸有限公司，要吸取事故教训，严格按照规定落实项目现场安全管理人员管理措施，将安全生产责任层层落实到具体岗位、具体人员，做到安全责任、管理、投入、培训和应急救援“五到位”，严格落实现场安全技术措施，加强从业人员教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识和技能，从本质上提高员工安全意识，从根本上消除事故隐患。

（三）云南晨阳**监理咨询有限公司，举一反三，做好项目安全监理工作，强化现场安全管理监管力量，对重点作业环节应进行重点监管，严格履行监理职能职责，强化施工现场的安全巡视检查，对照建筑施工规范标准严格落实现场监理。

（四）区住房和城乡建设局，作为行业主管部门要结合本行业领域的特点，举一反三对全区在建建设项目开展一次全面的安全隐患排查，并督促整改落实。切实履行“三管三必须”的监管责任，加大督查检查力度，要充分发挥行业监管职责，确保行业领域内的安全生产活动安全。

（五）九隆街道办事处，依法加强工程建设领域属地监管职责，督促工程各参建单位将法律法规相关要求落到实处，加大在建工程、重点项目的检查力度，对本行政辖区内的在建工程项目开展一次全面的安全隐患排查，并督促企业整改落实。

附件：隆阳区九隆街道南苑农副产品交易市场建设项目“6·16”一般高处坠落事故联合调查组成员名单

附件

隆阳区九隆街道南苑农副产品交易市场建设项目“6·16”一般高处坠落事故联合调查组成员名单