事故调查报告：隆阳瓦窑保山永乾矿业有限公司“3·4” 一般高处坠落案

2026年3月4日9时40分许，位于云南省保山市隆阳区瓦窑镇的保山永乾矿业有限公司在开展复工前巡查作业过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失人民币1400000.00元（大写：壹佰肆拾万元整）。

接报后，区应急管理局立即向区委、区政府以及保山市应急管理局报告，区委、区政府高度重视，立即启动应急响应，调派应急、公安、医疗、矿山领域专家及综合应急救援队伍等赶赴现场处置。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《安全生产违法行为行政处罚办法》等相关规定，经区人民政府研究决定，于2026年3月6日成立以区人民政府副区长为组长，区人民政府办公室副主任、区应急管理局局长为副组长，市公安局隆阳分局、区应急管理局、区自然资源局、区人力资源社会保障局、区总工会等相关单位为成员的隆阳瓦窑保山永乾矿业有限公司“3·4”一般高处坠落事故联合调查组（以下简称“调查组”），并邀请区人民检察院派人参加，对事故进行全面调查。

调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过深入事故现场勘察、调查取证、询问知情人，委托第三方进行事故现场勘验，调阅涉事公司台账资料等，查清了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关人员及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范及整改措施。

经调查认定，隆阳瓦窑保山永乾矿业有限公司“3·4”一般高处坠落事故是一起因企业安全生产主体责任不落实及从业人员安全意识淡薄造成的一般生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）矿山基本情况

1.矿山转让情况

保山市隆阳区永明铜矿厂矿权于2000年1月1日新立，矿山名称：保山市隆阳区永明铜矿厂；采矿权人：保山市隆阳区永明铜矿厂；开采矿种：铜矿；采矿许可证号：5330010010028，有效期自2000年1月1日至2005年1月1日，面积0.6602平方千米；开采方式：地下开采。

2005年办理延续登记，采矿许可证号变为：5300000530210，有效期自2005年9月7日至2008年9月7日；2006年办理转让变更登记，采矿许可证号变为：5300000620058；矿山名称变为：保山市飞龙有色金属有限责任公司永明铜矿厂；采矿权人变更为：保山市飞龙有色金属有限责任公司，有效期自2006年2月22日至2014年2月22日；2010年采矿权变更（变更坐标系）；采矿许可证号变为：C5300002010123120106200，有效期自2006年2月22日至2014年2月22日。

2011年办理转让变更登记，矿山名称变更为：保山永乾矿业有限公司永明铜矿；采矿权人变更为：保山永乾矿业有限公司，有效期自2011年11月17日至2014年2月17日；2015年办理延续登记，有效期自2015年4月17日至2016年4月17日；2017年办理延续登记，有效期自2017年1月17日至2019年1月17日；2020年办理延续登记，有效期自2020年1月6日至2024年1月6日；2024年办理延续登记，有效期自2024年6月6日至2027年6月5日。

2.矿山安全设计及评审情况

该矿山原编制有初步设计及安全专篇，并取得安全生产许可证，由于矿山原生产系统与原初步设计及安全专篇内容要求出入较大，原初步设计及安全专篇已不能满足矿山安全生产要求，为此，保山永乾矿业有限公司于2018年委托云南上立矿业有限公司重新编制了《保山永乾矿业有限公司永明铜矿开采设计》及《保山永乾矿业有限公司永明铜矿安全设施设计》。原保山市安全生产监督管理局组织专家对《保山永乾矿业有限公司永明铜矿安全设施设计》进行了设计评审，于2018年7月20日出具了同意基建的《建设项目安全设施设计审批书》，该项目属于技改项目。同时，根据矿山转型升级相关文件规定，永明铜矿被列为“改造升级一批”矿山。

3.矿山安全生产许可证到期后整改情况

2024年3月30日，保山永乾矿业有限公司永明铜矿安全生产许可证到期后，永明铜矿一直处于停产整改状态，为做好开采中段接续工作，区应急管理局及3位专家于2024年7月11日对《永明铜矿持续接替工程1835m中段整改施工组织设计方案》进行了评审，并提出修改意见，矿山按照修改意见完善方案后，于2024年7月17日向区应急管理局提交了施工复工申请，区应急管理局于2024年7月18日批复同意复工整改，期限为2024年7月19日至2025年1月19日，但因岩层破碎施工难度大、爆破器材审批占用施工时间等，公司仅完成了1835m平硐东西向主运输平巷施工；2025年1月10日，公司向区应急管理局提出延期整改申请，2025年2月17日，区应急管理局同意延期整改，整改时限延长至2025年8月19日；2025年7月2日，受强降雨影响，矿山地表受损，整改工作被迫停止，公司及时组织开展灾后恢复治理，并于2025年8月20日委托相关专家对恢复治理情况进行了现场检查复核，复核达到复工条件后，2025年8月21日，公司再次向区应急管理局提交整改复工申请，2025年8月28日，区应急管理局批复同意继续开展整改工作。

（二）事故单位相关情况

保山永乾矿业有限公司持有保山市隆阳区市场监督管理局核发的营业执照，统一社会信用代码：91530502688579988N；注册资本：4500万元人民币；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；成立日期：2009年5月27日；法定代表人：张某国；营业期限：2009年5月27日至2049年5月26日；住所：云南省保山市隆阳区瓦窑镇；经营范围：铅锌矿、铜矿的采选；金属矿（不含危险化学品）收购销售；普通货物道路运输。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

保山永乾矿业有限公司持有保山市应急管理局核发的安全生产许可证：编号：（保）FM安许证字（2021）000005号；单位名称：保山永乾矿业有限公司永明铜矿；主要负责人：张某国；单位地址：云南省保山市隆阳区瓦窑镇；经济类型：有限责任公司；有效期：2021年03月30日至2024年03月29日；许可范围：铜矿地下开采（采矿许可证C5300002010123120106200号4个拐点坐标圈定的范围以内V1矿体生产系统，开采深度标高1910m至1791m）。

保山永乾矿业有限公司持有保山市自然资源和规划局核发的采矿许可证：证号：C5300002010123120106200；采矿权人：保山永乾矿业有限公司；地址：云南省保山市隆阳区瓦窑镇；矿山名称：保山永乾矿业有限公司永明铜矿；经济类型：有限责任公司；开采矿种：铜矿；开采方式：地下开采；生产规模：3万吨/年；矿区面积：0.6602平方公里；有效期限：叁年，自2024年6月6日至2027年6月5日。

经调查，保山永乾矿业有限公司实际投资和控股人为刘某术，2024年6月26日，公司任命刘某军、刘某志、李某富3人为保山永乾矿业有限公司永明铜矿专职安全员（其中李某富已于2025年7月离职）；2025年3月10日，公司签订了授权委托书，授权刘某术为公司代理人，以公司名义负责办理保山永乾矿业有限公司永明铜矿一切活动。

（三）事故发生经过

2026年3月4日9时20分许，保山永乾矿业有限公司员工徐某发、桑某全、徐某林、唐某胜4人到永明铜矿1号平硐（坑口标高1791m）开展复工前巡查及维修水泵作业，进硐顺序依次为徐某发、桑某全、徐某林、唐某胜；10时许，入井后4人顺序到达距离1号平硐口约1.2km的通往标高1769m盲中段人行天井口，从人行天井下行约20m至标高1769m盲中段一分层（每个分层高10m，共计两个分层，总高约20m），当徐某发最先到达一分层时，打开了高压风供风阀门（供风阀门距离通往标高1791m中段平巷人行天井约5m），发现其余3人未到达一分层，返回人行天井查看时发现桑某全顺梯滑落至行人天井底部（距离一分层垂高约7m，现场无积水，未与标高1769m盲中段连通），随即徐某发进入人行天井底部查看桑某全情况，桑某全处于昏厥状态，通过呼喊、拍打7～8分钟后苏醒，随后徐某发让已到达一分层位置的唐某胜找绳索救援，5～6分钟后唐某胜未归来，之后徐某发又让徐某林去找绳索，成功将桑某全救出至标高1791m中段运输道，徐某林与桑某全一同从1号平硐出井；而后徐某发继续返回一分层寻找唐某胜，在一分层与1769m盲中段另一侧人行井底处发现1盏头灯在井底水面上发光（因春节放假，盲斜井井底及标高1769m盲中段积水，尚未抽排），因情况不明不敢贸然下水寻找，徐某发便出井求救；11时01分，企业主要负责人刘某术得知情况后向区应急管理局报告事故情况。

（四）事故现场情况

1.巷道基本情况

事故现场位于保山永乾矿业有限公司永明铜矿1号平硐（标高1791m）内，该平硐长期处于停产状态，矿井编号为PD1-1，标高1791m，平硐总长约1467m，标高1791m（PD1-1）中段采用平硐+盲斜井开拓方式，卷扬机提升+内燃机牵引有轨矿车运输方式。设计规定标高1791m（PD1-1）平硐坑口位于矿界水平范围以外，不可作为生产出矿使用，仅用于通风和排水。标高1791m（PD1-1）中段因不具备平硐开拓条件，设计在原有标高1835m（PD1）中段的基础上采用盲斜井开拓，斜井坡度为-25°，斜井断面规格为2.6m×2.2m，断面积为6.30㎡，在实际中，设计斜井在标高1835m（PD1）中段开口处井口采用砼支护，在标高1791m斜井下口布置井底水仓和调车场。在斜井井口设置提升机硐室，斜井内设人行道、阻车器、常闭式挡车门、安全隔栏和躲避硐室等。

2.事故发生地点

事故发生在距离1号平硐（标高1791m）坑口约1.3km的标高1769m盲中段一分层通往盲斜井底部平巷的人行天井处。因距坑口1.1km的分岔口位置通往事故地点的标高1791m中段平巷（标高1798m）已经垮塌，同时斜井底部已经被水淹没，故无法到达事故地点勘验。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况：事故造成1人死亡。死者：唐某胜，男，汉族，殁年45岁，家住云南省大理白族自治州云龙县。

2.经济损失情况：隆阳瓦窑保山永乾矿业有限公司“3·4”一般高处坠落事故共造成直接经济损失人民币1400000.00元（大写：壹佰肆拾万元整）。

（六）相关部门监管情况

1.区自然资源局：组织区林草、环保、应急、发改、工信、文旅、交通、水务等部门对矿山开展联勘联审，联勘联审通过后依程序报请市自然资源和规划局办理了矿业权登记。通过随机检查、打非治违巡查等方式，对矿山非法开采、越界开采等行为进行排查整治，未发现该矿山存在自然资源领域相关违法行为。2025年以来，区自然资源局对保山永乾矿业有限公司共开展安全检查3次，其中2025年2次，2026年春节前安全检查1次。因标高1791m（PD1-1）巷道均处于锁闭状态，故未对该巷道进行检查。

2.区应急管理局：2025年以来，区应急管理局分别于2025年1月7日、4月16日、4月29日、8月25日、12月15日共5次对保山永乾矿业有限公司标高1835m（PD1）、1862m（PD2）2个巷道开展日常安全检查，开具了执法文书，公司按要求提交了整改报告。在检查过程中，因标高1791m（PD1-1）巷道均处于锁闭状态，故未对该巷道进行检查。

3.瓦窑镇人民政府：2025年以来，镇政府共对该公司开展安全检查15次，检查过程中，因标高1791m（PD1-1）巷道均处于锁闭状态，故未对该巷道进行检查。

（七）尸体检验情况

2026年3月6日，区应急管理局依法委托保山市隆阳区公安司法鉴定中心对死者唐某胜尸体进行检验。2026年4月9日，保山市隆阳区公安司法鉴定中心向区应急管理局回复了昆明医科大学司法鉴定中心《司法鉴定意见书》（昆医大司法鉴定中心〔2026〕病理鉴字第001某某号）、（昆医大司法鉴定中心〔2026〕病理鉴字第001某某号）、（昆医大司法鉴定中心〔2026〕毒鉴字第001某某号）。

《司法鉴定意见书》（昆医大司法鉴定中心〔2026〕病理鉴字第001某某号）鉴定意见为：唐某胜死亡原因符合溺死。

《司法鉴定意见书》（昆医大司法鉴定中心〔2026〕病理鉴字第001某某号）检验结果为：1.送检唐某胜水样中检出曲丝藻，硅藻含量为1个/10mL;2.送检唐某胜肝脏组织中检出舟形藻，硅藻含量为1个/10g；3.送检唐某胜肺脏组织中未检出硅藻；4.送检唐某胜肾脏组织中未检出硅藻。

《司法鉴定意见书》（昆医大司法鉴定中心〔2026〕毒鉴字第001某某号）鉴定意见为：1.送检2026（毒）160（唐某胜）-1（心血）中定性检出乙醇，含量低于最低定量限（10mg/100mL）；2.送检2026（毒）160（唐某胜）-1（心血）、2026（毒）160（唐某胜）-2（胃组织及胃内容物）、2026（毒）160（唐某胜）-3（肝脏）、2026（毒）160（唐某胜）-4（尿液）中定性均未检出合成药毒物（巴比妥、苯巴比妥、异戊巴比妥、地西泮、硝西泮、氯硝西泮、氟硝西泮、劳拉西泮、奥沙西泮、三唑仑、阿普唑仑、艾司唑仑、咪达唑仑、氯丙嗪、异丙嗪、氯氮平、卡马西平、阿米替林、曲马多、唑吡坦）和毒品（海洛因、0⁶-单乙酰吗咖、吗啡、可待因、美沙酮、哌替啶、芬太尼、舒芬太尼、羟考酮、地芬诺酯、麻黄碱、甲基苯丙胺、苯丙胺、3,4-亚甲基二氧基甲基苯丙胺MDMA、3,4-亚甲基二氧基苯丙胺MDA、3,4-亚甲二氧基-N-乙基-苯丙胺MDEA、氯胺酮、去甲氯胺酮、可卡因、苯甲酰爱康宁、四氢大麻酚、大麻二酚、大麻酚）；3.送检2026（毒）160（唐某胜）-1（心血）、2026（毒）160（唐某胜）-2（胃组织及胃内容物）、2026（毒）160（唐某胜）-3（肝脏）、2026（毒）160（唐某胜）-4（尿液）中定性均未检出杀虫剂（敌敌畏、乐果、甲胺磷、乙酰甲胺磷、马拉硫磷、对硫磷、甲基对硫磷、喹硫磷、氯氰菊酯、溴氰菊酯、克百威）、除草剂（莠去津、甲草胺、乙草胺）和杀鼠剂（毒鼠强）。

（八）其他有关情况

1.2026年2月8日，公司制定了《春节期间停工停产安全管理方案》，并于当天向区应急管理局报备，方案明确2026年2月8日至2026年3月10日公司全面停产，计划于2026年3月11日开始逐步复工整改，具体复工整改进度根据实际准备情况及相关审批流程确定，3月4日事发当天，该公司处于全面停产阶段。

2.事故发生后，经区自然资源局深入调查，向调查组提交了区自然资源局对保山永乾矿业有限公司永明铜矿监管履职情况的报告，报告指出区自然资源局委托了中崛城源设计集团有限公司对保山永乾矿业有限公司永明铜矿井下巷道开展现状测量，对矿山1号巷道全长1467米、2号巷道全长603米、3号巷道全长340米、5号巷道全长258米、6号巷道全长257米完成测量工作，经测量，数据与矿山证载矿区范围进行套合比对与分析，未发现存在越界开采行为，巷道工程均位于许可的矿区范围内。

3.经调查，保山永乾矿业有限公司于2018年委托云南上立矿业有限公司对永明铜矿进行安全设施设计，经保山市安全生产监督管理局组织专家进行了评审，评审通过后，出具了《建设项目安全设施设计审批书》。《建设项目安全设施设计审批书》中建议：“公司对矿山采空区、废弃巷道应进行及时有效封堵”。云南上立矿业有限公司编制的永明铜矿《开采设计》和《安全设施设计》明确：“标高1791m（PD1-1）巷道在开采设计范围内，该巷道坑口位于矿区平面范围以外，该巷道作为排水通风和紧急安全出口保留，对于矿山生产的安全性有较好的保障”。公司未对矿山1号平硐（标高1791m）内一分层、二分层、斜井底部平巷以及人行天井等采空区、废弃巷道进行有效封堵，将该巷道作为排水通风和紧急安全出口使用。

（九）相关人员基本情况

1.张某国，保山永乾矿业有限公司法定代表人。男，汉族，现年57岁，家住四川省汉源县河西乡。持有保山市应急管理局核发的安全生产知识和管理能力考核合格证，人员类型：主要负责人，行业类别：金属非金属矿山（地下矿山）有效期限：2020年11月06日至2023年11月05日（已过期）。

2.刘某术，保山永乾矿业有限公司主要负责人（实际投资和控股人），负责公司全面工作。男，汉族，现年57岁，小学学历，家住四川省汉源县河西乡。持有保山市应急管理局核发的安全生产知识和管理能力考核合格证，人员类型：主要负责人，行业类别：金属非金属矿山（地下矿山），有效期限：2024年01月05日至2027年01月04日。

3.刘某军，保山永乾矿业有限公司专职安全员，负责公司安全管理工作。男，汉族，现年54岁，初中学历，家住四川省汉源县河西乡，持有保山市应急管理局核发的安全生产知识和管理能力考核合格证，人员类型：安全生产管理人员，行业类别：金属非金属矿山（地下矿山），有效期限：2024年01月05日至2027年01月04日。

4.刘某志，保山永乾矿业有限公司专职安全员，负责公司安全管理工作。男，汉族，现年51岁，初中学历，家住四川省汉源县河西乡，持有保山市应急管理局核发的安全生产知识和管理能力考核合格证，人员类型：安全生产管理人员，行业类别：金属非金属矿山（地下矿山），有效期限：2024年01月05日至2027年01月04日。

5.徐某发，保山永乾矿业有限公司员工。男，汉族，现年46岁，小学学历，家住云南省大理白族自治州云龙县漕涧镇。

6.徐某林，保山永乾矿业有限公司员工。男，汉族，现年52岁，小学学历，家住云南省大理白族自治州云龙县漕涧镇。

7.桑某全，保山永乾矿业有限公司员工。男，汉族，现年51岁，小学学历，家住云南省保山市隆阳区瓦窑镇。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2026年3月4日11时01分，区应急管理局接到保山永乾矿业有限公司刘某术电话报称：“3月4日10时52分左右，工人向其报告有1人失联”。接报后，区应急管理局立即向区委、区政府以及保山市应急管理局报告，区委、区政府高度重视，立即启动应急响应，调派应急、公安、医疗、矿山领域专家及综合应急救援队伍等赶赴现场处置。

（二）事故现场应急处置情况

2026年3月4日12时50分，区应急管理局综合应急救援大队到达现场后携带便携式有毒有害气体检测仪对硐内空气质量进行检测，同时开展搜救工作，由于事故发生位置被水淹没，且通风、电力等条件不满足救援人员实施抽排水作业，通过多方协调和反复努力，14时38分，救援队伍开展抽排水作业；经全力搜救，救援人员于3月6日8时05分，在一分层人行天井（标高1769m）与盲斜井底部（标高1769m）平巷贯通部位发现失联人员唐某胜（详见图5）；9时07分，救援人员将其救至1号平硐口（坑口标高1791m），经医护人员现场确认，唐某胜已无生命体征。

（三）医疗救治和善后情况

事故发生后，瓦窑镇人民政府组织保山永乾矿业有限公司相关负责人与死者家属代表协商善后赔偿事宜。于2026年3月6日双方达成死亡赔偿金人民币1400000.00元（大写：壹佰肆拾万元整）的人民调解协议书（编号：保隆瓦窑山水调〔2026〕某某号），赔偿款现已兑付人民币416000.00元（大写：肆拾壹万陆仟元整），剩余人民币984000.00元（大写：玖拾捌万肆仟元整）兑付时间根据保险机构理赔进度确定。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，涉事企业主要负责人刘某术及时向区应急管理局和瓦窑镇人民政府电话报告事故情况，安排公司员工配合救援队伍施救；区人民政府立即成立事故联合调查组，组织事故发生属地瓦窑镇、公安、应急等部门开展应急救援及善后处置等工作，现场救援处置措施得当，善后工作有序，在事故应急处置过程中未发生次生灾害、矛盾纠纷等情况。

三、事故发生的原因

（一）直接原因

唐某胜在公司主要负责人刘某术的安排下，进入平硐开展复工前安全巡查及维修水泵作业过程中坠落至有大量积水的一分层人行天井（标高1769m）与盲斜井底部（标高1769m）平巷贯通部位，导致唐某胜溺死。

（二）间接原因

保山永乾矿业有限公司安全生产主体责任不落实，对风险辨识和隐患排查治理不到位，2026年春节后复工，未严格执行复工安全检查要求，未对1号平硐内人行天井防护、通风系统、排水系统等关键环节进行全面风险辨识和隐患排查；未落实领导带班下井制度，作业人员和安全管理人员对老旧巷道、独头巷道、高天井的风险认识不足，缺乏应急救援知识，人员分散行动，导致发生事故后现场混乱；人行天井未按规定设置围栏、警示标志，井下无照明、无局部通风设施、无通讯设施，对长期停产区域的积水、垮塌风险未设置警戒；作业前未对员工进行安全教育培训及技术交底，未督促从业人员正确佩戴劳动防护用品。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）事故相关人员责任认定和处理建议

1.唐某胜（死者），保山永乾矿业有限公司工人，安全意识淡薄，进硐作业未携带便携式有毒有害气体检测仪，在井内存在大量积水，空气质量、照明条件较差、硐内巷井狭窄复杂的情况下进入井内作业。鉴于本人已在事故中死亡，故不再追究相关责任。

2.张某国，保山永乾矿业有限公司法定代表人，是公司的安全生产第一责任人，未严格落实安全生产管理职责，对员工的安全生产教育培训不到位，对公司的安全生产工作督促、检查不到位，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由区应急管理局依法实施行政处罚。

3.刘某术，保山永乾矿业有限公司主要负责人（实际投资和控股人），作为公司安全生产主要责任人，安全生产管理职责落实不到位，未严格落实安全生产教育培训，对公司的安全生产工作督促、检查不到位，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由区应急管理局依法实施行政处罚。

4.刘某军，保山永乾矿业有限公司安全生产管理员，未严格履行安全生产管理职责，对公司的安全生产工作督促、检查不到位，未结合公司生产特点开展经常性检查，未及时排查生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。建议由区应急管理局报请保山市应急管理局暂停其与安全生产有关的资格，并由区应急管理局依法实施行政处罚。

5.刘某志，保山永乾矿业有限公司安全生产管理员，未严格履行安全生产管理职责，对公司的安全生产工作督促、检查不到位，未结合公司生产特点开展经常性检查，未及时排查生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。建议由区应急管理局报请保山市应急管理局暂停其与安全生产有关的资格，并由区应急管理局依法实施行政处罚。

（二）事故责任单位责任认定和处理建议

保山永乾矿业有限公司，安全生产主体责任制落实不到位，规章制度落实不严，未落实领导带班下井制度，安全风险辨识评估不全面，未根据矿山实际生产特点进行安全风险辨识和管控，未及时发现并消除事故隐患，进硐前未对员工进行安全教育培训及技术交底，未督促员工佩戴安全劳动防护用品，对事故的发生负有责任。建议由区应急管理局依法实施行政处罚。

五、事故主要教训

（一）企业落实安全生产主体责任不到位

此次事故充分暴露出涉事企业落实安全生产主体责任不到位，对矿硐实际存在的安全风险辨识不足，对安全管理重视不够，监督管理层层失守；1号平硐（标高1791m）至事故发生时已停工24天，在未向相关部门申请同意的情况下，安排工人进硐开展巡查维修作业；员工所需的劳动防护用品配备不足；规章制度与执行“两张皮”，操作规程不贴合实际，对习惯性违章视而不见，隐患排查不到位；教育培训“走过场”，培训形式化，员工缺乏基本的自救互救技能。

（二）安全生产责任制不落实

员工安全生产协议书内容千篇一律，不结合岗位实际制定，协议书签订未对员工全覆盖；法定职责悬空，企业主要负责人参与安全检查较少，仅口头强调安全，实际上由副职或安全员代行职责；风险管控缺位，对存在的重大风险源底数不清、管控措施不力，风险分级管控停留在纸面上。

（三）从业人员安全意识淡薄

企业一线员工是落实安全生产活动的直接执行者，是距离生产一线最近的人，同时也面临着各种各样的安全风险，从业人员安全意识淡薄，对安全问题缺乏足够的重视，对于潜在风险和危险疏忽大意，最终导致事故的发生。

六、事故整改和防范措施

为汲取教训，防止类似事故再次发生，提出以下防范措施和建议：

（一）保山永乾矿业有限公司要深刻汲取此次事故教训，举一反三，针对该起事故中暴露出来的各种问题进行深刻反思，全面依法履行企业安全管理主体责任。一是加强员工安全教育培训，提高全员安全意识和操作技能，增强员工自保互保能力和危险因素辨识能力，加强井下作业环境地质构造的检查和管理，认真落实隐患排查整改制度；二是建立健全本单位安全生产责任制，完善安全相关操作规程，并督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，组织矿山专业技术人员全面排除事故隐患，防止类似事故再次发生；三是对全矿井所有人行天井、溜井、巷道交叉口进行全面排查，加装永久性防护围栏、警示标志和照明设施，确保“有井必有盖、有口必有栏”；四是加大排水与通风整治，强制抽排井下所有积水，恢复并完善局部通风系统，严禁使用高压风代替抽出式通风，确保作业面风质、风量达标。严格按照“先通风、后检测、再作业”，恢复生产前，必须对停工面、盲巷、积水区进行机械通风，并检测有毒有害气体浓度，确认安全后方可进入；五是严格复工验收，建立并落实复工复产验收制度，由企业主要负责人牵头，对通风、排水、支护、提升运输、供配电等系统进行联合检查，合格一处、复工一处；配齐安全装备，入井人员必须随身携带自救器、便携式气体检测报警仪，配备符合标准的矿灯；六是以此次事故为例，开展安全警示教育，组织所有员工学习，深刻汲取“设施缺失、违规通风、盲目施救”的教训，对所有从业人员进行再培训，重点培训《金属非金属矿山安全规程》、岗位风险辨识、应急处置措施，培训不合格严禁上岗。

（二）区应急管理局要认真履行安全生产监管职责，全面加大非煤矿山的执法检查力度，以“四不两直”的方式不定期深入生产矿山开展安全检查，梳理辖区停工停产矿山，制定“一企一策”，明确专人挂包帮扶，坚决杜绝失控漏管。重点检查生产矿山外包队伍管理、安全风险隐患分级、管理制度执行、企业员工安全教育培训、安全管理人员和特种作业人员持证上岗、作业现场安全生产、安全生产标准化持续改进情况等，强化风险隐患排查治理，督导企业认真落实安全生产主体责任，杜绝各类事故的发生，确保生产安全。

（三）区自然资源局要认真履行行业主管部门监管职责，严格按照“三管三必须”要求认真抓好打击采矿许可证范围以外的盗采、越界开采、超层开采等违法违规行为。

（四）瓦窑镇人民政府要切实履行属地管理的责任，深刻汲取此次事故的教训，加大对辖区内各类企业的安全监管，督促企业建立健全安全生产责任制，严格落实全员安全生产责任制。