隆阳区医疗保障局惠企政策

（一）国家职工医保“门诊共济”

政策依据：《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障

实施办法》

适用对象：企业职工基本医疗保险参保人员。

相关标准：一是缴费费率调整。职工医保缴费费率单位部分由原来10.7%调整为9.7%，灵活就业参保人员的缴费费率由原来9.5%调整为8.5%。二是个人账户计入政策调整。（一）在职职工和退休人员的个人账户计入标准都要调整。在职职工个人账户每月计入标准为本人月缴纳基本医疗保险费基数的2%。（二）退休人员个人账户由统筹基金按照定额划入，同时考虑70岁及以上人员医疗支出较高的实际，确定全省统一的退休人员个人账户划入标准为：70周岁以下退休人员每月划入106元，70周岁及以上退休人员每月划入142元。三是门诊保障。在一个自然年度内，参保人员每次普通门诊就诊结算，政策范围内费用统筹基金起付标准：一级及以下定点医疗机构20元（含村卫生室、社区卫生服务站等，下同），二级定点医疗机构40元，三级定点医疗机构60元。在职参保人员普通门诊政策范围内费用统筹基金支付比例：一级及以下定点医疗机构60%，二级定点医疗机构55%，三级定点医疗机构50%。退休参保人员支付比例在此基础上提高10%。全省普通门诊自然年度支付限额统一为6000元，超过支付限额的政策范围内医疗费用，按照职工医保住院待遇报销。四是个人账户共济。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或者定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可用于支付：（一）参保人员本人及个人账户使用范围进一步拓展到近亲属（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。（二）参保人员的近亲属（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。（三）参保人员及其近亲属（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。

执行期限：2024年11月1日起正式实施。

咨询机构：各医保经办机构及定点医疗机构。

（二）职工“医疗救助”

政策依据：《保山市医疗救助市级统筹实施办法》。

适用对象：由工会组织认定的深度困难职工、相对困难职工。

相关标准：一是支付范围。将医疗救助对象住院及门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救（含院前急诊抢救）、日间手术、协议期内国家医保谈判药品门诊保障产生医保目录内医疗费用，经基本医保、大病保险等报销后的个人自付医疗费用，纳入认定地医疗救助支付范围。除复诊和急诊抢救外，未按照规范转诊的医疗救助对象，所发生的医疗费用不纳入医疗救助支付范围。二是起付标准。以统计部门公布的全省上一年度居民人均可支配收入为基数，确定医疗救助起付标准，深度困难职工按照基数10%确定，相对困难职工按照基数25%确定，一个自然年度内医疗救助起付标准累计计数。三是支付比例。对深度困难职工按照60%支付比例救助，相对困难职工按照50%支付比例救助。四是支付限额。原则上不低于全省上一年度居民人均可支配收入，根据省统计部门公布的数据动态调整。救助对象的医疗救助范围按照云南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围执行，其门诊和住院各救助项目年度最高救助限额相互独立，不合并计算。救助对象自然年度内可一次或多次享受救助，但个人累计年救助总额不得超过最高限额。

执行期限：2023年1月1日起正式实施。

咨询机构：各医保经办机构及定点医疗机构。

（三）跨省异地就医费用“直接结算”

政策依据：《基本医疗保险跨省异地就医直接结算经办规程》。

适用对象：基本医疗保险参保人员。

相关标准：一是先备案。参保人员跨省异地就医前，可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序或参保地经办机构窗口等线上线下途径办理异地就医备案手续。二是选定点。参保人员申请异地就医备案时，可直接备案到就医地市或直辖市等，并在备案地开通的所有跨省联网定点医疗机构享受住院费用跨省直接结算服务，门诊就医时按照参保地异地就医管理规定选择跨省联网定点医药机构就医购药。三是持码卡就医。参保人员在入院登记、出院结算和门诊结算时均需出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证。

执行期限：2023年1月1日起正式实施。

咨询机构：各定点医疗机构。